Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 9 в журналах та збірках, що визнані ВАК України як фахові, тез доповідей – 5, отримано 2 посвідчення про раціоналізаторські пропозиції.
Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 2 розділів з результатами власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 225 найменувань (140 авторів країн СНД, 85 – інших країн). Дисертація викладена на 151 сторінці машинопису (обсяг тексту основної частини – 120 сторінок), ілюстрована 25 таблицями (8 сторінок), 6 малюнками (3 сторінки).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал та методи дослідження. Це дослідження ґрунтується на 166 матеріалах обстеження хворих на гострий деструктивний панкреатит, які перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях клініки хірургії ФУЛ Донецького національного медичного університету. Давнина захворювання склала від 4 годин до 6 діб. Більшість тих, хто вступив до стаціонару, були віком до 60 років (66,4%). Чоловіків було 78 (46,79%), жінок 88 (53,3%). Діагноз „деструктивний панкреатит” було поставлено в стаціонарі. Форми панкреатиту верифіковано клініко-лабораторними, ехографічними та лапароскопічними дослідженнями, знахідками під час оперативних втручань, а в померлих – даними аутопсії. Для оцінки ефективності активних методів детоксикації в різні терміни від моменту захворювання й визначення характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі ми вивчили особливості клінічного перебігу деструктивних форм панкреатиту у фазі ендогенної інтоксикації з урахуванням лабораторних і спеціальних методів дослідження. Усім хворим, госпіталізованим до клініки з ГДП, крім загальноклінічного, проводили біохімічні, морфологічні, бактеріологічні дослідження, визначаючи такі показники: активність катепсину Д за Barret (1967), кислої фосфатази за Бодановським (1976), рибонуклеази та дезоксирибонуклеази за Дінгле (1980), фракції пептидів визначали методом колонкової хроматографії на сефаденсі Г-25 з подальшою ліофілізацією. Токсичну дію цих речовин перевіряли на фагоцитарній реакції лімфоцитів крові здорових людей за методом Е.А. Чернушенко та Л.С. Когосової (1978). Кожна токсична речовина досліджувалася в реакції фагоцитозу у виділеній концентрації та розведеній 1:10, 1:100. У мазках крові підраховувалася фагоцитарна активність лейкоцитів (ФАЛ) і фагоцитарний індекс (ФІ).
У разі розвитку гнійних ускладнень проводилося бактеріологічне дослідження крові, лімфи та раневого відокремлюваного.
Всіх хворих було поділено на 3 групи залежно від ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації за класифікацією Філіна В.І., 1983 рік.
Таблиця 1
Характеристика ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації хворих на гострий деструктивний панкреатит
| Клінічні прояви | I ступеня | II ступеня | III ступеня |
| Загальний стан | Задовільний | Середньої важкості | Важкий |
| Колір шкіри | Звичайний | Блідо-рожевий | Ціаноз |
| Пульс | До 90 в хв. | 90 -110 в хв | Більш 110 в хв |
| Артеріальний тиск | Норма, незначно підвищений | Нижче початкового | Нижче 100мм рт ст |
| Сечовиділення | Не нижче 100 мл/год | Зниження до 50 мл/год | 30 мл/год та нижче |
| Дефіцит ОЦК | 7 ± 15 % | 16 ± 33 % | 36 ± 50 % |
| Наявність перитоніту | Відсутність | Асептичний ферментативний | Інфікований перитоніт |
| Об’єм лімфовідтоку | до 1,5 л | до 1,0 л | до 0,5 л |
| Активність катепсину „Д”(од. акт. ( хв. мг) | 7,5 - 11 | 12 - 16 | 16 – 21 та більш |
| Молекулярна маса (дальтон) | |||
| у крові | 11 000-15 000 | 7 000 – 11 000 | 4 000-7 000 |
| у лімфі | 300 – 1 000 | 300 – 1000 | |
| Рівень середніх молекул в умовних одиницях | 0,425 – 0,463 | 0,469 – 0,474 | 0,557 |
| Амілаза (г/год/л) | 68,3 – 77,0 | 77,5 – 89,6 | 55,3 – 61,1 |
| Ліпаза (од) | 1,97 – 2,26 | 1,5 – 1,97 | 0,7 – 1,1 |
В основу розподілу хворих на групи, крім клінічних проявів захворювання, покладено показники рівнів середньомолекулярних олігопептидів у крові та лімфі, активність лізосомального ферменту – катепсину Д, токсичність лімфи та крові за лейкоцитарним індексом інтоксикації, даними інструментальних досліджень.
I група (легкий ступінь ендогенної інтоксикації) – 31 (24,6%) особа.
II група (середня група ендогенної інтоксикації) – 77 (61,11%) пацієнтів.
III група (тяжкий ступінь ендогенної інтоксикації) – 18 (19,28%) хворих.
З метою порівняння ефективності пропонованої терапії та загальноприйнятого лікування деструктивного панкреатиту ми вивчили історії хвороби 40 пацієнтів (IV група – контрольна), яким проводилася традиційна терапія, щовключала інфузійну детоксикаційну терапію, введення реологічних засобів, інгібітори протеаз, протишокові засоби, форсований внутрішньовенний діурез, оперативне лікування за наявності явищ перитоніту, прогресування панкреонекрозу.
З метою уточнення характеру морфологічних змін у підшлунковій залозі при гострому панкреатиті, підтвердження діагнозу та вибору схеми лікування застосовували спеціальні методи дослідження: у гострий період – ультразвукову ехографію, лапароскопію, оглядову рентгенографію грудної клітки та черевної порожнини, ендоскопічні дослідження шлунка та 12-палої кишки, УЗД. Застосовані методи лікування хворих на панкреатит включають консервативне та оперативне лікування. Консервативне лікування включало канюлізацію круглої зв’язки печінки (101 хворий), дренування черевної порожнини (103 хворих), катетеризацію периферичних лімфатичних судин (37 хворих), дренування грудної лімфатичної протоки (70 хворих). Консервативне лікування, до якого ми віднесли й лапароскопічні лікувальні маніпуляції, було застосовано у 108 (85,71%) хворих. 70 хворим для дезінтоксикації проведено зовнішнє дренування грудної лімфатичної протоки (ЗДГЛП) з метою відведення токсичної центральної лімфи. Дренування грудної лімфатичної протоки проводили комбінованим поперечно-поздовжнім надключичним доступом (Панченков Р.Т. и соавт., 1982) під місцевою анестезією розчином новокаїну 0.5%. Лімфосорбцію проводили через колонку з сорбентом “СКН” у краплинно-статичному режимі на другу добу функціонування лімфодренажу. Гемосорбцію проводили за допомогою апарата для гемосорбції “УАГ-01” за артеріовенозним методом з підключенням хворого до апарата із взяттям крові з клубової артерії та поверненням у клубову вену з тотальною гепаринізацією. Взяття крові здійснювали з підключичної вени в момент вступу, до лапароскопії та дренування грудної лімфатичної протоки, до лімфосорбції та гемосорбції, потім після лімфосорбції та гемосорбції в подальші 1, 2, 3, 5, 7 добу перебігу хвороби. У 37 хворих цей комплекс було доповнено ендолімфальною медикаментозною терапією. Для цього застосовували розроблену методику катетеризації периферичної лімфатичної судини на тильній частині стопи. З метою посилення детоксикаційної лімфореї з подальшою лімфосорбцією застосовували методику лімфостимуляції, розроблену М. М. Сильмановичем, 1982 г.
Хірургічне втручання у хворих на ГДП були виконані у 57 хворих: термінових втручань – 23 (померло – 9), відстрочувальні операції – 17 (померло – 5) і саніруючі операції у 17 хворих (померлих не було).
Математична обробка отриманих даних здійснювалась на персональному комп’ютері Pentium-III з використанням Microsoft Exell. Для обробки статистичних даних застосовували класичні методи варіаційної статистики.
Результати дослідження та їх обговорення. Розглянуто особливості клінічного перебігу ендогенної інтоксикації у 126 хворих на деструктивний панкреатит з урахуванням змін активності лізосомальних ферментів, токсичності олігопептидів залежно від ступеня тяжкості ендогенної інтоксикації.
До I групи з легким ступенем ендогенної інтоксикації ввійшов 31 (24,6%) хворий без явищ ферментативного перитоніту. До цієї групи віднесено 14 (11,11%) хворих з жировим панкреонекрозом, 17 (13,49%) с геморагічним панкреонекрозом, у яких був відсутній перитонеальний ексудат або випіт у черевній порожнині був вкрай незначним. У всіх хворих відзначено статистично вірогідне підвищення рівня активності лізосомальних ферментів у крові порівняно з нормальними показниками. У хворих зі сприятливим перебігом деструкції підшлункової залози активність катепсину D зросла в 4 рази, КФ-ази – в 2,5 раза, РНК-ази – в 1,2 раза, ДНК-ази – в 2,8 раза. Олігопептиди, одержані з лімфи грудної протоки, мали молекулярну масу 7000-15000 дальтон, у крові токсичні олігопептиди коливалися в межах 15000-23000 дальтон. Рівні альфа-амілази в усіх випадках були підвищеними.
Хворим I групи у комплексному лікуванні проводилася лапароскопія, дренування черевної порожнини, форсований діурез.
Таблиця 2
Початковий рівень середніх молекул та катепсину “Д”
у хворих на ГДП основної групи в залежності від кінцевого результату
| Ступінь ендотоксемії | Рівень “середніх молекул” | Катепсин “Д” од.акт.(хв. мг) | Померло | |
| n | % | |||
| I | 0,265 – 0,400 ціл. од | 7,5 ± 1,97 | 0 | |
| II | 0,401 – 0,700 ціл. од. | 12,2 ± 0,7 | 6 | 4,76 |
| III | 0,701 – 0,900 та вище | 18,7 ± 2 | 8 | 6,35 |
| 14 | 11,11 |
Таким чином, відзначалося зростання активності катепсину D в 8,5 раза, а інших ферментів, що вивчалися, в 1, 2, 3 рази порівняно з контрольними. У міру того, як стан хворих поліпшувався, рівень лізосомальних ферментів знижувався, і подальшу нормалізацію можна трактувати як зниження аутолітичних процесів в організмі та переважання проліферативних. Токсичні олігопептиди крові були в інтервалі 15000-23000 дальтон, а рівень середніх молекул коливався у межах 0,416±0,04 ум. од. У 6 хворих (4,76%) цієї групи проведене комплексне лікування не давало позитивного ефекту. З крові було виділено олігопептиди з молекулярною масою 7000-14000 дальтон, активність катепсину Д складала 12,5 - 13,7 од акт/хв мг. З метою дезінтоксикації хворим було проведено дренування грудної лімфатичної протоки.