д). Сопутствующие заболевания:
- Семейный полиэндокринный аденоматоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастрин-секретирующих опухолей.
- Антральный атрофический гастрит сочетается с высокой частотой язв желудка, может возникнуть в результате заброса желчи через привратник.
- Ревматоидный астрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом нестероидных противоспалительных средств.
- Хроническая обструктивная болезнь легких часто диагностируется у больных с; язвой желудка.
- Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность нередко осложняются язвами двенадцатиперстной кишки. е). Психосоматические факторы - постоянная внутренняя напряженность и тип личности. Схема развития стрессовых язв: стресс - дегрануляция тучных клеток с освобождением вазоактивных веществ - переполнение кровью сосудистой сети слизистой к кислотно-пептическому перевариванию изъязвление слизистой.
ж). Некоторые препараты могут нарушать целостность слизистой оболочки желудка: этиловый спирт, индометацин и салицилаты. Наиболее распространенной причиной, приводящей к появлению язв желудка, является курение в сочетании с приемом салицилатов. Язвы развиваются примерно у 30% больных артритами, принимающих большие дозы аспирина. Аналогичный эффект наблюдают и у других антипрогтаглиндиновых нестероидных противоспалительных средств.
Основными факторами в развитии язвенной болезни являются:
1. расстройства регулируемых механизмов - нервных и гормональных;
2. местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
3. конституция и наследственность;
4. условия внешней среды.
Таким образом, язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, имеющее сложный генез, существует ряд местных и общих предрасполагающих и производящих взаимосвязанных факторов. Среди них наибольшее значение имеют расстройства нервной регуляции и гормональных механизмов, изменение трофики и васкуляризации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, погрешности в диете (острые приправы, копчености, алкоголь), курение, наследственная предрасположенность, нарушение иммунного статуса, прием лекарственных препаратов и гормонов без надлежащего контроля.
Клиника
Характер жалоб позволяет судить локализации язвенного процесса в том или ином отделе или двенадцатиперстной кишки. Основными жалобами оных являются боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.
Боли - это главная жалоба больных язвенной болезни, и основным диагностическим признаком наблюдается у 92% больных боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, при язве в двенадцатиперстной кишки боли больше справа. Для язвенных болезней характерно периодичность, сезонность и ритмичность.
Различают:
ранние боли - в течение 1 часа после еды, характерна для язвы желудка;
поздние спустя 1,5-4 часа после приема ночные пищи, характерна для язвы голодные двенадцатиперстной кишки.
Боли обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки. Боли усиливаются при приеме острой плохо обработанной пищи. Иррадиация болей зависит от локализации язвы и наличия осложнений язвенного процесса.
Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни, обусловлен нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, наблюдается у 49,5% больных.
Рвота часто возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, обусловлено раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто рвота приносит заметное облегчение, хотя и временное. При осложнении язвенной болезни кровотечением является рвота «кофейной гущей».
Рвота встречается у 64% больных.
Тогинота встречается у 47,5% больных и обычно предшествует рвоте.
Отрыжка бывает кислой, пустой и пищей встречается у 24% больных.
Стул язва двенадцатиперстной кишки приводит к запорам, испражнение нередко напоминают овечий кал («горошками»), иногда темно-черного цвета, что обусловлено кровоточивостью язвы. При язве желудка запоры отсутствуют.
Язвы двенадцатиперстной кишки в 85% случаев располагаются в луковице на расстоянии 2см от привратника, 10% - 5см, 5% - более 5см от привратника. Внелуковичные язвы встречаются в 5 — 20% случаев.
2. Дифференциальная диагностика
| № | Признаки | ЯБ л ДПК, осложненная кровотечениями | Острые кровотечения при опухолях и полипозах пищ.тракта | Геморрагический гастрит | Синдром Меллори- Вейса | Кровотечения из расширенных вен пищевода |
| 1 | Характер боли | Резкая, кинжальная боль | Слабые, тупые боли | Слабые боли | Ноющие боли | Боль при проглатывании |
| 2 | Локализация боли | В эпигастрии, боль быстро становится разлитой | Локализованная боль | В правой половине эпигастральной области | Гастроэзофагеальный переход | Боль за грудиной во время еды |
| 3 | Иррадиация боли | Обычно нет | Иррадиирует | В подложечной области | Обычно нет | В эпигастральной области |
| 4 | Длительность болевого приступа | Боль исчезает в начале кровотечения | постоянные | Не постоянные | Не постоянные | Постоянные |
| 5 | Рвота с кровью | Может не быть | Цвет крови алая ++ | Изредко | Многократная, упорная | Цвет крови темно вишневая + |
| 6 | Изжога | + | +++ | ++ | + | |
| 7 | Кашель | отсутствует | отсутствует | отсутствует | Астматическое состояние | Сухой кашель |
| 8 | Тошнота | ++ | ++ | Обычно нет | + | + |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 9 | Нарушение аппетита | Аппетит повышен | Полная потеря аппетита | Аппетит сохранен | Аппетит снижен | Из-за болезненности при проглатывании аппетит снижен |
| 10 | Запах изо рта | Обычно нет | Неприятный вкус во рту | + | Обычно нет | +++ |
| 11 | Сухость во рту | ++ | - | + | Обычно нет | - |
| 12 | Потеря сознания | ++ | + | Обычно нет | +++ | |
| 13 | Тенезмы дегтеобразный стул | +++ | Кровь с примесью слизи и гноя | + | ++ | + |
| 14 | АД | снижено | норма | норма | Повышено | |
| 15 | Шок | Характерен для ранней стадии заболевания | Обычно не характерно | Не характерен | характерен | Быстрое развитие шока |
| 16 | Поза больного | На спине, больной не подвижен | На спине, больной беспокоен | На спине, больной внешне спокоен | Поза эмбриона | На спине, больной беспокоен |
| 17 | Изменение в периферической крови | Уменьшение НВ, Эr, увеличение количества ретикулоцитов | Гипертромбоцитоз в моче, высокое содержание 5-гидрооксииндолуксусной кислоты | Отсутствие или снижение содержимого, свободной НСL | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 18 | Обзорная рентгенография брюшной полости | Свободный газ в брюшной полости (у 70%) симптомы непроходимости кишечника | Дефект наполнения. Местами могут сохраняться неизмененные складки слизистой оболочки | Гиперемия, отечность, эрозии слизистой оболочки | Разрыв слизистой оболочки желудка в области кардии | Сужение пищевода наличие изъявления. Синюшные расширенные варикозные узлы |
2.1 Диагностика язвенной болезни луковицы ДПК осложненная кровотечениями
При поступлении больного:
1. Анализы крови и мочи
2. Уропепсин в моче
3. ОЦК
4. Гематокрит
5. Протромбиновый индекс
6. Резус-фактор
7. ЭКГ
8. ФГДС
9. УЗИ
Объективные методы исследования:
1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода, желудка.
2. Ангиография (по Сельдингеру) селективная, суперселективная.
При продолжающемся кровотечении:
Радионуклеидное исследование, введение в кровь сывороточного альбумина
Степень тяжести кровотечения (Горбашко А.И., 1982)
| Показатели кровопотери | Степень кровопотери | ||
| легкая | средняя | тяжелая | |
| Количество эритроцитов (n*10/л) | >3,5*10/л | 3,5*10/л-2,5*10/л | <2,5*10/л |
| Гемоглобин г/л | >100 | 83-100 | <83 |
| Пульс, уд/мин | До 80 | 80-100 | Более 100 |
| АД систолическое (мм.рт.ст.) | 110 | 100-90 | Менее 90 |
| Гематокрит | Более 0,30 | 0,25-0,30 | Менее 0,25 |
| Гематокритное число, % | >30 | 25-30 | <25 |
| Дефицит ГО, % от должного | До 20% | 20-30% | 30% и более |
Важное значение для установки правильного диагноза Я Б л ДПК являются методы исследования: рентгенологическое, эндоскопическое, а остальные методы исследования имеют меньшее значение и часто выполняются лишь по специальным показаниям.
Рентгенологические признаки Я Б л ДПК позволяют выявить:
1. Характер и степень функциональных расстройств, морфологические изменения в ДПК, их динамику в процессе лечения.
2. Установка точной ее локализации, особенности течения и различные осложнения. ДПК из-за различных отклонений в положении исследуют в прямой, косой и боковой проекциях.
- Морфологические выявления:
1. симптом'' ниши'' (симптом Гаудека); воспалительный вал, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация стенки ДПК.