Кровотечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки (стр. 3 из 6)
2. конвергенция складок слизистой оболочки ДПК
-Функциональные выявления:
1. нарушение тонуса, секреторной и моторноэвакуаторной функции.
2. изменения рельефа слизистой оболочки
3. наличие гастродуоденита
4. локальные болезненные точки
Фиброгастродуоденоскопия.
В ее задачи входит:
1. обнаружение источника кровотечения, уточнение диагноза
2. местная остановка кровотечения
3. профилактика рецидива кровотечения
Эндоскопия помогает установить источник кровотечения и его локализацию в 95-98% случаев. Биопсия, местное лечение язвенного дефекта.
Радионуклеидное исследование позволяет выявить:
· всасывательную и экскреторную функцию желудка.
Лечение больных с Я Б л ДПК, осложненной кровотечениями:
А.Консервативное 1. препараты из группы блокаторов Н2- рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (квамател, фамотидин.) и т..д. Вводят парентерально в дозе 40-80 мг 3-4 раза в сутки внутривенно капелъно на протяжении 3-4 дней с последующим переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в сутки, для профилактики рецидива кровотечения. Для предотвращения развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта получают по 60 мг препарата парентерально в течении 1 сут. перед операцией и 40 мг в течении 2 сут. после нее. Повторная эндоскопия проводится через 3-7 дней. Препараты из группы Н2-блокаторов предотвращают лизирование тромба, создают благоприятный фон для заживления язвы и, таким образом, уменьшают вероятность повторных кровотечений. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении "пикового" выброса соляной кислоты, что может стать разрешающим фактором в развитии эрозивно-язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения.
В. Хирургическое лечение
Если нет повышенного риска:
а. Селективная проксимальная ваготомия + пилоропластика и прошивание кровоточащего сосуда.
б. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда
в. Стволовая ваготомия + Билърот-1
При повышенном риске:
а. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда
б. Стволовая ваготомия + Бильрот -1
1. Ушивание язвы:
Ушивание дефекта производится практически при всех видах оперативных вмешательств, если это возможно технически. Обычно используется двухрядный шов. При размозжении стенки ДПК необходимо иссечь края дефекта. Ушивание производится в поперечном направлении. Для профилактики развития несостоятельности швов проводят декомпрессию ДПК путем интубации ее просвета с помощью зонда, введенного трансназально. В качестве метода декомпрессии, а также при деформациях и стенозировании просвета кишки, возникших вследствие вшивания дефекта, предлагается наложение гастроэнтероанастомоза. Чтобы укрепить линию швов на стенке ДПК, подшивают прядь сальника, петлю тонкой кишки, лоскут брюшины, консервированную твердую мозговую оболочку или серозно-мышечный лоскут из тонкой кишки, используют защиту синтетическим материалом, шовно-клеевой метод.
2. Пилоропластика по Джадду-Танаку
Метод используют при расположении перфоративной язвы на передней стенке луковицы ДПК и угрозе развития стеноза, после простого вшивания Этапы операции:
1. Иссечение язвы передней стенки ДПК овальным разрезом
2. Вшивание образовавшейся раны двумя рядами швов в поперечном направлении
3. Проведение в подслизистой основе желудка пряди большого сальника на сосудистой ножке к месту швов слизистой оболочки. Пластические свойства большого сальника помогают надежному заживлению язвы без последующего рецидива.
3. Стволовая ваготомия
Цель: снижение выработки хлористоводородной кислоты в желудке.
Этапы операции:
Укладка больного с валиком под Тп Х - ТН XI (нижний край валика на уровне мечевидного отростка грудины. Доступ - широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом лупка слева (разрез начинается над мечевидным отростком). Коррекция доступа, крючками Сигала. Левую долю печени мобилизуют пересечением левой треугольной и венечной связок и отводят вправо. Брюшину, покрывающую пищевод, рассекают, в поперечном направлении (обязательно введение в желудок толстого зонда). Пищевод аккуратно отделяют от ножек диафрагмы пальцем и обходят его со всех сторон. Оба блуждающих ствола по очереди захватывают пальнем и пересекают ножницами. Можно пересечь и перевязать, потому что каждый ствол тонкий, кровотечения обычно не бывает. Для облегчения манипуляций на пищеводе его берут на держалку (резиновый мочевой катетер) и потягивают в ту или иную сторону в зависимости от того, какую стенку необходимо осмотреть. Проводят питательный гемостаз (с помощью диатермокоагуляции). Завершают операцию эзофагофундорафией, дно желудка подшивают к левой стенке пищевода четырьмя-пятью узловыми швами - этим восстанавливают угол с целым профилактики недостаточности клапанной функции кардиалллю и части и рефлюкс-эзофагита.
4. Резекция желудка по Бильрот-1 Основным преимуществом данной методики резекции желудка является ее бесспорная физиологичность.
Этапы операции:
1. положение больного на спине с валиком под нижними ребрами. Доступ - верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.
2. если ДПК длинная и подвижная, можно приступать к пересечению желудка
3. если задняя стенка привратника расположена очень близко к поджелудочной железе или даже лежит забрюшинно, следует ее дополнительно мобилизовать.
4. аккуратно пересечь и перевязать между зажимами тонкими лигатурами тонкие сосудики, которые отходят от гастродуоденалъной артерии к двенадцатиперстной кишке.
5. мобилизация задней стенки ДПК
6. удаление препарата начинают с пересечение ДПК ниже привратника между двумя зажимами Пайра
7. по линии намеченной резекции желудка на малую и большую кривизну накладывают швы-держалки, при этом со стороны малой кривизны нить завязывают, а с противоположной - оставляют свободной, обе держалки берут на зажимы - москиты.
8. дистальные линии резекции накладывают на обе кривизны зажимы, растягивают желудок перпендикулярно большой кривизне накладывают малый зажим Пайра.
9. со стороны малой кривизны по линии резекции накладывают сшивающий аппарат.
10.на удаляемую часть дистальные линии резекции накладывают большой зажим Пайра, после чего скальпелем пересекают желудок по стенке сшивающего аппарата и малого зажима Пайра.
11.линию резекции протирают сухим тампоном и обрабатывают спиртовой настойкой йода.
12.сшивающий аппарат удаляют и линию скрепочного шва коагулируют.
13.скрепочный шов перитонируют серозно-мышечными швами и приступают к формированию гастродуоденоанастомоза. Расстояние между швами 0,5 см и на 1,0см от линии вскрытия просвета ДПК.
14.культю желудка подводят к ДПК и нити по очереди завязывают. Крайние нити берут на зажимы и используют как держалки, остальные срезают.
3. Клинический материал и методы исследования
3.1 Характеристика клинического материала
Представленная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 103 больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 г. Якутска и Республиканском центре экстренной медицинской помощи за период с 1999 по 2003 гг.
Среди обследованных было 89 мужчин и 14 женщины, что составило соотношение по полу 6:1.
Таблица 1. Заболеваемость язвенной болезнью желудка осложненной желудочным кровотечением в Республике Саха (Якутия) за период 1999-2003 года
| Дата | всего | % |
| 1999 | 16 | 15,5 |
| 2000 | 34 | 33,0 |
| 2001 | 20 | 19,0 |
| 2002 | 18 | 17,5 |
| 2003 | 15 | 14,6 |
| Итого: | 103 | 100% |
Таблица 2. Соотношение больных по половому признаку
| ПОЛ | АБС.ЧИСЛО | % |
| Мужской | 89 | 86,4 |
| Женский | 14 | 13,6 |
| Итого | 103 | 100 |
За 1999-2003 гг. мужской пол страдает кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки чаще (86,4%), чем женский пол (13,6%).
Диаграмма 1. Процентное соотношение больных по половому признаку.
Диаграмма 2. Процентное соотношение больных по возрастному признаку.
Из диаграммы - 2 видно, что в период обследования преобладали лица возрастных групп 41-50 лет (28,2%) и 31-40 лет (24,3%), при этом больных до 40 лет было 52,4%. Более половины больных до 50 лет, из них 29 человек (28,2%) до 30 лет.
Диаграмма 3. Распределение больных по национальному признаку.
Следует отметить, что наибольший процент больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки составило русское население - 62%, в большей части у пришлого населения. Согласно мнению исследователей, у русских чаще встречается локализация язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишки в равных соотношениях. У больных якутской национальности желудочная локализация процесса в 2 раза превышала дуоденальную.
Таблица 3 Распределение больных по трудовой деятельности.
| Виды | Абсолютное число | % |
| Тяжелый физ.труд | 41,2 | 40,0 |
| Автоводители | 20,6 | 20,0 |
| Интеллект.труд | 10,2 | 10,0 |
| Пенсионеры | 12,0 | 11,6 |
| Неработающие | 19,0 | 18,4 |
| Всего: | 103 | 100% |
Наиболее значительную часть составили представители тяжелого физического труда (40 %), автоводители (20%), представители интеллектуального труда (10%), пенсионеры (11,6%) и неработающие (18,4%).