Кровотечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки (стр. 4 из 6)
Анализ сезонности обострений КЯлДПК в условиях Севера.
Тщательный анализ сезонности обострений язвенной болезни позволил отметить, присущую этому заболеванию в условиях Севера, значительную частоту непрерывно рецидивирующего течения. Наряду с этим выявлены периоды с максимальным риском обострений болезни. Так, наибольшее количество обострений было констатировано в марте, апреле и июне, а также после небольшого периода относительного благополучия — в августе и ноябре.
Диаграмма 3. Сезонность обострения язвенной болезни.
Среди факторов/провоцирующих кровотечение язвы, могут быть выделены нарушение режима питания - (29,9%), (например, систематическое употребление острой и грубой пищи, торопливая еда и еда в сухомятку), стрессовые ситуации - (25,9%),(например, психоэмоциональные перегрузки, недостаточный отдых и сон), физическое перенапряжение, курение и злоупотребление алкоголем, крепким кофе, и их сочетание (16%). Вне связи с видимыми внешними факторами рецидивы болезни имели место в 26,6% случаев.
Наследственная отягощенность была констатирована у 17,0% больных. Среди находившихся под наблюдением больных преобладали лица, имеющие (О) 1 группу крови (47,8%).
Выявлена значительная частота гастрита, сопутствующего язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Согласно данным эндоскопии, поверхностный гастрит был отмечен у 64,4% больных, атрофический процесс - у 30,5% больных, нормальная слизистая желудка - у 5,1% больных.
Уровень заболеваемости КЯЛДПК по различным регионам Республики Саха (Якутия) распределился следующим образом:
Таблица 4 Заболеваемость ЯБлДПК по регионам Республики Саха (Якутия).
| Улусы | Абсолютное число | % |
| Якутск | 84 | 81,5 |
| Марха | 2 | 1,94 |
| Жатай | 4 | 3,8 |
| Хатассы | 1 | 0,97 |
| У-Майский | 1 | 0,97 |
| Чурапчинский | 1 | 0,97 |
| Мирный | 1 | 0,97 |
| Табага | 2 | 1,94 |
| Кангалассы | 2 | 1,94 |
| Алдан | 1 | 0,97 |
| Хандыга | 1 | 0,97 |
| Нерюнгри | 1 | 0,97 |
| Маган | 2 | 1,94 |
Здесь приведены данные по территориям высокого риска. Самый высокий уровень заболеваемости встречается в городе Якутске - 81,5%, а в других улусах и городах встречается меньше.
2.2 Диагностика и методы исследования
Диагностика гастродуоденальных кровотечений должна ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; какова тяжесть перенесенного кровотечения.
Характеристика клинических проявлений
Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия).
Таблица 5 Клиническая симптоматика у больных с КЯлДПК.
| Симптомы | Абсолютное число | % |
| Боли в эпигастрии | 55,0 | 53,4 |
| Общая слабость | 74,0 | 71,8 |
| Тошнота | 50,0 | 48,5 |
| Рвота кофейной гущей | 54,0 | 52,4 |
| Черный стул | 61,0 | 59,2 |
| Головокружение | 42,0 | 40,7 |
| Потеря сознания | 5,0 | 4,8 |
| Всего больных: | 103 | 100% |
Анализ частоты наиболее типичных симптомов кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в условиях Якутии позволяет отметить, что ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов:
1. Язвенный анамнез;
2. Черный стул (мелена);
3. Рвота кофейной гущей.
Другие проявления болезни: общая слабость-71,8%; головокружение-40,7%; потеря сознания-4,8% и тошнота-48,5%.
Таким образом, выявление кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки складывается из общих проявлений кровопотери организма и симптомов внутреннего кровотечения, которые являются важным диагностическим критериями заболевания.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Данные лабораторного обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и вызванные ими нарушения (исследования гемоглобина, гематокрита, объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей).
Таблица 6. Степень кровопотери у больных при поступлении
| Степень кровопотери | Количество больных |
| легкая | 27 |
| средняя | 54 |
| тяжелая | 22 |
| Всего | 103 |
Эндоскопическое обследование, безусловно, является ведущим методом диагностики, проведено всем 103 (100%) больным при поступлении для уточнения диагноза. Исследование проводилось эндоскопической аппаратурой фирмы «Оlimpus» (Япония) при поступлении больного в экстренном порядке. При осмотре обращали внимание на характер содержимого желудка, состояние слизистой оболочки различных отделов, локализацию и размер язвы, наличие патологии в области привратника, косвенные признаки дуоденального или кишечного стаза, а также брали биопсию со слизистой желудка и ДПК для исследования на наличие Helicobacterpylori. Источником кровотечения во всех случаях была дуоденальная язва, признаки продолжающегося кровотечения были выявлены у 20,8% больных, остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение у 78,2% больных.
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики отошел на второй план, в основном применялось после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгеноанатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Проведено 15 больным.
Селективная ангиография имеет достаточно ограниченное применение, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими методами. В наших исследованиях не проводилось.
4. Результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки
4.1 Консервативное лечение
Все больные с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки госпитализированы в отделение реанимации, где проводилось дальнейшее обследование и лечение. Лечебные мероприятия включали желудочную гипотермию, промывание желудка ледяной водой, зондирование желудка для контроля, бинтование ног (аутотрансфузия), инфузионная терапия: кристаллоиды, декстраны, аминокапроновая кислота 5%-200 мл, дицинон 2 мл в/в, викасол 1% 3 мл в/м, кальция хлорид 10% 10 мл в/в, переливание крови и ее компонентов, сердечные гликозиды.
Обязательным являлось применение высокоэффективных лекарственных средств – блокаторов протонной помпы и Н2 - гитаминорецепторов (квамател, омез) снижающих желудочную секрецию и заменяющую проведение дуоденотомии. Учитывая концепцию обязательного применения блокаторов, с момента поступления и сразу после операции назначили следующие схемы лечения:
схема №1 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день;
схема - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де - нол 120 мг 4 раза в день с едой, тетрациклина гидрохлорид 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день.
Применение препаратов блокаторов Н 2 - рецепторов гистамина угнетает выработку соляной кислоты, повышая одновременно иммуностойкость слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (М.Д. Машковский, 1997, 1998; В.А. Орлов, 1996; П.Я. Григорьев, 2002).
В послеоперационном периоде назначалось противоязвенное лечение: схема №1 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день; схема №2 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де-нол 12о мг 4 раза в день.
4.2 Лечебная эндоскопия
Методы лечебной эндоскопии использованы у 79 (76,7%) больных с целью временной а ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Применялись методы моноактивной диатермокоагуляции, инъекции абсолютного этанола, орошение язвы гемостатическими растворами. Из 79 больных добиться окончательного гемостаза удалось 61 больному, у 18 больных достигнут временный гемостаз, которые в последствии связи с высоким риском рецидива кровотечения оперированы. Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся кровотечении из язвы луковицы ДПК составила 77,2%.
4.3 Хирургическое лечение
Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов. Экстренно оперированы в первые часы с момента поступления 13 (35,1%) больных с профузным продолжающимся кровотечением. В срочном порядке оперированы 24 (64,9%) больных у которых остановка кровотечения консервативным способом была недостаточно надежной и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения, больным этой группы хирургическое лечение проводили в течение 12 – 72 часов от момента поступления – времени, необходимого для подготовки больного к операции.
Таблица 6. Количество больных с КЯлДПК оперированных по абсолютным показаниям.
| Возраст | Года;ло опериро'ванных | ||||
| 1999г. | 2000г. | 2001г. | 2002г. | 2003г. | |
| 15-30 | 1 | 1 | 0 | 0 | 5 |
| 31-40 | 1 | 2 | 0 | 1 | 3 |
| 41-50 | 2 | 5 | 3 | 3 | 3 |
| 51 -и более | 1 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| всего: | 5 | 11 | 5 | 5 | 11 |
Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства, прежде всего, зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и локализации и характера кровоточащей язвы.