Отсутствие пиурии у больной с подозрением на пиелонефрит может привести к ошибочному диагнозу. Вне беременности в таких случаях используют провокационные пробы: пирогенную и преднюолоновую. Во время беременности они применяются редко. Некоторые ученые считают, что пирогенный тест позволяет выявить пиелонефрит при гипертонии неясной этиологии у беременных. Мы его не используем, так как пирогенный тест с пирексалем часто дает осложнения: лихорадку, диспепсические расстройства, озноб и др. В преднизолоновом тесте нет необходимости, поскольку во время беременности увеличивается секреция стероидных гормонов надпочечников. Кроме того, преднизолоновая проба ненадежна (в 50% случаев показатели ошибочны).
Определение клеток Штернгеймера–Мальбина или «активных» лейкоцитов в последнее время не используется для целей дифференциального диагноза, так как выяснено, что эти элементы появляются в моче при воспалительном процессе в мочевыводящих путях любой локализации.
Дифференциально-диагностическое значение имеет исследование лейкоцитарной формулы мочи: при пиелонефрите преобладают нейтрофильные лейкоциты, а при гломерулонефрите–лимфоциты.
Диагностическое значение имеет бактериурия, при которой в 1 мл мочи содержится более 105 микробных тел. Такая бактериурия характерна для пиелонефрита. При гломерулонефрите бактериурия наблюдается крайне редко, а при позднем токсикозе беременности она также не выявляется. Таким образом, количественное определение микробов в моче может служить дифференциально-диагностическим признаком только в тех случаях, когда необходимо выяснить причину умеренной протеинурии в третьем триместре беременности (латентная форма гломерулонефрита, латентно текущий пиелонефрит, нефропатия). Правда, у больных пиелонефритом бактериурии может не быть, если они до обследования получали антибактериальную терапию, или же имеется препятствие для оттока гноя с мочой из больной почки (в последнем случае наблюдаются обычно тяжелое состояние, лихорадка, озноб, боли в пояснице). Мы обнаружили бактериурию у 65% больных пиелонефритом.
Бактериурия может быть и «бессимптомной». В этом случае никаких других признаков пиелонефрита (пиурия, «активные» лейкоциты, гипостенурия и др.) выявить не удается и, если в анамнезе отсутствуют указания на заболевание мочевыводящих путей, нет оснований для диагноза пиелонефрита. Бессимптомная бактериурия встречается во время беременности у 4–9,6%женщин.
Дифференциальной диагностике помогает определение парциальных функций почек. При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек, а при хроническом гломерулонефрите – фильтрационная. С помощью пробы Зимницкого гипостенурия была выявлена нами у 60% беременных больных пиелонефритом и 15%больных гломерулонефритом. При исследовании клиренса эндогенного креатинина уменьшение клубочковой фильтрации (соответственно сроку беременности по сравнению с нормальной беременностью) наблюдалось у 86% больных гломерулонефритом и у 60% больных пиелонефритом.
Течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом, имеет ряд особенностей. Следует отметить, что острый пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, не оказывает существенного влжшяя на течение беременности. У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается невынашивание беременности, причем прерывание беременности происходит в средние сроки (16–24 недель). По данным литературы, поздние выкидыши наблюдаются у 6% больных пиелонефритом, преждевременные роды – у 12 (25%) женщин. У наблюдавшихся нами женщин с хроническим пиелонефритом выкидышей не было, а преждевременные роды произошли у 9% больных. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы токсикозов беременных, развившиеся на фоне хронического пиелонефрита. Поздние токсикозы у беременных с хроническим пиелонефритом – явление довольно частое. По данным некоторых авторов, поздние токсикозы при хроническом пиелонефрите отмечаются у 44–80% больных. Поздние токсикозы развиваются чаще и имеют более тяжелую форму течения у беременных, не получавших своевременного и адекватного лечения. Мы наблюдали развитие позднего токсикоза у 41% женщин (водянка беременных у 16%, нефропатия у 25%).
5. Роды у больных пиелонефритом
Роды у беременных с острым пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. В родах показано широкое применение спазмолитических средств.
При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных наблюдается более частое искусственное родоразрешение (15,9%), причем у значительного числа рожениц (10,3%) приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению.
Родоразрешение кесаревым сечением у беременных с острым пиелонефритом допустимо лишь по строгим показаниям. Предпочтение следует отдавать экстраперитонеальному методу операции.
Дети, рожденные от матерей, перенесших как острую, так и хроническую форму заболевания, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования. Отчасти это проявляется повышенным содержанием иммуноглобулина группы М и наличием в крови новорожденного иммуноглобулина А. Кроме того, такие дети более подвержены гнойно-септическим заболеваниям в постнатальном периоде жизни. Многие авторы отмечают высокую перинатальную смертность у больных пиелонефритом: 150–190% о, если заболевание протекало с гипертонией. По нашим данным, перинатальная смертность составила 26% о, т.е. почти не отличалась от женщин контрольной группы.
Больные хроническим пиелонефритом представляют собой группу высокого риска, поскольку и при этой форме экстрагенитальной патологии часто возникают различные осложнения беременности. Обострения пиелонефрита во время беременности наблюдаются часто, но в большинстве случаев они успешно поддаются, лечению. Течение беременности и состояние плода в значительной мере зависят от того, протекает хронический пиелонефрит с гипертонией или без нее. По этому признаку мы разделяем беременных, больных пиелонефритом, на степени риска. Кроме того; важное прогностическое значение имеют наличие или отсутствие азотемии, а также время возникновения пиелонефрита. Деление пиелонефрита на первичный и вторичный (развившийся на фоне уролитиаза, аномалий развития мочевых путей и др.) имеет большое значение вне беременности. У беременных такое деление часто бывает невозможным из-за ограниченности необходимых диагностических средств.
В группе больных пиелонефритом степень риска зависит от давности заболевания и выраженности поражения почек. Нами выделены следующие 3 степени риска:
I степень риска – неосхггожненный пиелонефрит, возникший во время беременности;
II степень риска – хронический пиелонефрит, существовавший до беременности;
Ш степень риска – пиелонефрит с гипертонией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.
Если пиелонефрит возник во время беременности, несмотря на острое его течение в начале заболевания, осложнения беременности редки. Нефропатия возникает у 12,5% больных, но женщины рожают доношенных здоровых детей. Хронический пиелонефрит, даже если он не обостряется во время беременности, чаще осложняется нефропатией (25%), у некоторых женщин наступают преждевременные роды. У больных пиелонефритом с гипертонией серьезные осложнения беременности отмечаются значительно чаще: нефропатия – у половины больных, преждевременные роды – у каждой пятой больной. Среди больных пиелонефритом с азотемией беременность доносили менее половины женщин. Все женщины родили преждевременно детей с признаками гипотрофии (масса тела от 1400 до 2200 г., длина тела от 40 до 44 см).
Считается, что беременность женщинам, больным пиелонефритом III степени риска, противопоказана. В эту группу, кроме беременных с гипертонией или азотемией, мы относим также и больных, страдающих пиелонефритом единственной почки. Беременность способствует обострению пиелонефрита, рецидивы заболевания возникают, по нашим данным, у каждой третьей больной, иногда 2–3 раза в течение беременности. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, приходится использовать хирургическое лечение, иногда даже удалять почку. Поэтому беременность для женщин, страдающих пиелонефритом единственной почки, представляет серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни.
При остром пиелонефрите, развившемся в первом триместре беременности, целесообразно ставить вопрос о прерывании беременности и проведении последующего всестороннего обследования, включая и рентгенологические исследования, а также о лечении пиелонефрита.