Операцию выполняют через три троакара: один – диаметром 10 мм (для лапароскопа) и два – диаметром 5 мм (для инструментов).
Объем операции определяется расположением плодного яйца (истмическая, истмико-ампулярная, ампулярная часть маточной трубы), выраженностью перифокальных изменений и спаечного процесса, состоянием второй маточной трубы и возрастом пациентки.
При реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах производят рассечение стенки маточной трубы над плодным яйцом. Разрез производят по свободному краю маточной трубы вдали от брыжеечного отдела. Рассечение может быть произведено с помощью электрокоагулятора, ножниц, углекислотного или неодимового АИГ-лазера. Для уменьшения кровотечения перед рассечением стенки маточной трубы некоторые гинекологи рекомендуют в стенку маточной трубы вводить раствор адреналина или вазопрессина. После рассечения стенки маточной трубы плодное яйцо удаляют щипцами. Производят коагуляцию сосудов и тщательный гемостаз. Как правило, линию рассечения трубы не ушивают. Как показывают наблюдения, у большинства женщин после лапароскопических операций полностью восстанавливается проходимость маточной трубы. По данным R. Soderstrom (1998), у 40% женщин после лапароскопической операции с сохранением маточной трубы в дальнейшем наступает маточная беременность. По данным З.Р. Зурабиани, С.И. Киселева (1995), проходимость маточных труб через 2 мес. – 1 год после пластических операций отмечалась у 86% женщин. При имплантации плодного яйца в ампулярной части маточной трубы и неполном трубном аборте удаляют остатки плодного яйца со стороны фимбриальной части маточной трубы и производят сегментарную резекцию маточной трубы в области плодовместилища с последующим восстановлением ее целости.
При значительном нарушении целости маточной трубы, перитубарной гематоме, локализации плодного яйца в истмической части маточной трубы, а также при отсутствии заинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции осуществляют радикальную операцию – удаление маточной трубы.
Лапароскопическая сальпингэктомия заключается в фиксации маточной трубы, биполярной или лазерной коагуляции мезосальпинкса и маточного отдела трубы с последующим их рассечением и удалением маточной трубы из брюшной полости. При необходимости производят дополнительную коагуляцию маточного угла.
Лапароскопические операции при внематочной беременности имеют значительные преимущества перед обычными операциями: короткое пребывание больной в стационаре, низкая частота осложнений, прекрасный косметический эффект.
Операции при опухолях и кистах яичников
Показаниями к лапароскопическим операциям являются:
1) доброкачественные опухоли яичников (серозная цистаденома, зрелая тератома, эндометриома и др.);
2) опухолевидные образования (параовариальная, тубоовариальная, фолликулярная кисты).
Противопоказанием к лапароскопическим операциям являются подозрение на злокачественный характер опухоли яичников. При выполнении диагностической лапароскопии производят биопсию и срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного процесса производят лапаротомию и выполняют операцию открытым способом.
Объем вмешательства при доброкачественных кистах и опухолевидных образованиях зависит от характера процесса и возраста пациентки. Функциональные кисты (фолликулярные, желтого тела) пунктируют, содержимое их аспирируют, с помощью L-образного электрода производят крестообразное рассечение стенки кисты в нескольких местах, выполняют фенестрацию яичников с биопсией стенки кисты. Фенестрация стенки кисты способствует хорошему дренажу и полному удалению содержимого кисты. В целях снижения частоты рецидивов кист производят электрокоагуляцию внутренней стенки кисты для деструкции эпителиального покрытия (A. Malinowski и соавт., 1999).
При наличии больших кист, как правило, производят цистэктомию. Операцию выполняют через три троакара: один – диаметром 10 мм и два – диаметром 5 мм. Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку и фиксируют. С помощью электроножниц или L-образного электрода в зоне наиболее поверхностного залегания кисты коагулируют и рассекают ткань яичника. Если удается сохранить целость кисты, производят ее вылущивание с помощью диссектора, тупфера и извлекают кисту щипцами. После вылущивания кисты осматривают ложе удаленного образования и проводят гемостаз. Рану яичника, как правило, не ушивают. Кисту удаляют через один из проколов передней брюшной стенки после аспирации ее содержимого (И.Н. Корабельникова и соавт., 1996; T. Vildaite и соавт., 1997; C. Rasmussen и соавт., 1999).
Кисты больших размеров вылущить удается редко. K. Semm (1993) предложил методику удаления стенки большой кисты путем «выкручивания». После аспирации содержимого стенку кисты захватывают зажимом и накручивают на него при вращении зажима вокруг оси. Таким образом можно достаточно легко вылущить и удалить крупную кисту. Для удаления больших кист, содержащих вязкую ткань, используют специальные эндомешки EndoCatch. Кисту погружают в пластиковый мешок, который затягивают и потом извлекают после расширения троакарного прокола передней брюшной стенки.
Овариэктомия. При достаточно крупных опухолях иотсутствии здоровой ткани яичника у молодых женщин может быть выполнена овариэктомия с сохранением маточной трубы. Яичник захватывают зажимом и, производя тракцию за него, добиваются натяжения собственной связки яичника. Последнюю тщательно коагулируют, используя монополярную или биполярную диатермокоагуляцию, после чего пересекают ножницами. После удаления препарата проводят тщательный контроль гемостаза (A. Malinowski и соавт., 1999). Если не удается добиться адекватной коагуляции кровоточащих сосудов, можно наложить клипсу на кровоточащий сосуд или на брыжейку яичника и маточную трубу накладывают эндопетлю – «Endoloop», при затягивании которой добиваются надежного гемостаза (C. Rasmussen и соавт., 1999).
В последнее время при многих лапароскопических вмешательствах применяют ультразвуковые ножницы. Использование ультразвукового коагулятора позволяет добиться надежного гемостаза при пересечении достаточно крупных артерий.
Аднексэктомия. У женщин в возрасте старше 40 лет, в пременопаузальный период при наличии показаний к удалению кист яичника целесообразно выполнять аднексэктомию – одновременное удаление яичника и маточной трубы. Для этого зажимом захватывают маточную трубу, создают тракцию, обеспечивая натяжение тканей. Брыжейку маточной трубы тщательно коагулируюти пересекают. Производят коагуляцию брыжейки яичника. Натягивают и после предварительной коагуляции пересекают воронко-тазовую связку. После этого электро- или ультразвуковыми ножницами коагулируют и пересекают оставшуюся часть брыжейки маточной трубы и яичника. Для надежного гемостаза аднексэктомию можно выполнять после набрасывания на маточную трубу и яичник эндопетли. Затягивая эндопетлю, хирург добивается надежного гемостаза. При этом отсечение маточной трубы и яичника производят выше наложенной эндопетли. Удаление препарата целесообразнее производить с помощью специального эндомешка (C. Rasmussen и соавт., 1999). После удаления препарата тщательно осматривают яичник на разрезе и при наличии папиллярных разрастаний выполняют срочное гистологическое исследование удаленного препарата. Выявление признаков малигнизации является показанием к лапаротомии и выполнению открытой операции с соблюдением онкологических принципов.
Удаление препарата из брюшной полости возможно через небольшой разрез заднего свода влагалища.
Операции при ретроперитонеальных параовариальных кистах. Чаще всего такие кисты наблюдаются у женщин репродуктивного возраста. Необходимо помнить, что в 2% случаев может наблюдаться малигнизация кист.
При выполнении лапароскопического вмешательства брюшину, покрывающую параовариальную кисту, рассекают с помощью крючковидного электрокоагулятора, Используя методику аквадиссекции, производят отслаивание брюшины от стенки кисты. Методика аквадиссекции заключается в следующем: под брюшину вводят изотонический раствор натрия хлорида, 0,5% раствор новокаина либо другой. Лучом углекислотного лазера производят диссекцию тканей. Поскольку инфракрасное излучение углекислотного лазера полностью поглощается водой, при лазерном воздействии происходит быстрое вскипание жидкости и бескровное отслаивание брюшины или стенки кисты от окружающих тканей. Методика аквадиссекции очень эффективна при выделении образований в забрюшинном пространстве, так как позволяет производить бескровное разделение тканей. Кисты больших размеров пунктируют и эвакуируют их содержимое. Затем стенку кисты захватывают зажимом и методом «выкручивания» удаляют ее оболочки, вылущивая кисту из забрюшинного пространства. Ложе кисты обязательно тщательно коагулируют, проводят гемостаз. Большую кисту можно извлечь через троакар диаметром 10 мм, заменив предварительно 10-миллиметровый лапароскоп на 5-миллиметровый. Наличие папиллярных разрастаний на внутренней оболочке кисты является признаком возможной малигнизации.
Операции при синдроме поликистозных яичников. У 35 – 40% женщин причиной бесплодия является ановуляция. Одним из наиболее распространенных синдромов, сопровождающихся ановуляцией, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Традиционным методом хирургического лечения при данной патологии является лапаротомическая клиновидная резекция яичников, при которой удаляют 2/3 ткани яичника с последующим его формированием. Лапароскопическая операция при СПКЯ была впервые выполнена H. Gjon-nass в 1984 г. с помощью электроножа. В дальнейшем было предложено использовать для лапароскопической клиновидной резекции яичников лазерное излучение (Е. Коjima и соавт., 1989). Альтернативой массивной клиновидной резекции яичников является резекция его отдельных участков либо множественная пункционная резекция, которую можно выполнять с помощью скальпеля, электроножа, термокоагулятора либо различных видов лазеров: углекислотного, АИГ-, КТФ- и аргонового лазера.