Техника лапароскопической лазерной пункционной резекции заключается в проведении перфоративной вапоризации на повернутой к маточной трубе поверхности яичника в10 – 20 точках лучом аргонового (мощность 10 Вт, диаметр световода 400 мкм) или углекислотного (мощность 20 Вт, диаметр пятна 1 мм) лазера. Диаметр перфорационных отверстий 2 мм. В зависимости от размеров поликистозного яичника J. Daniell, W. Miller (1999) рекомендуют производить выпаривание в 25 – 40 точках. В целях профилактики образования спаек производят тщательное промывание зон выпаривания для удаления оставшихся обугленных тканей. В послеоперационный период в этих же целях интраперитонеально вводят 150 мл 6% раствора декстрана через орашающе-выводящий катетер или инстиллируют 150 – 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 3 – 5 дней.
Преимуществами данного метода в сравнении с традиционным являются: малая инвазивность вмешательства, минимальная кровопотеря (5–10 мл), снижение выраженности послеоперационного спаечного процесса, отсутствие послеоперационных осложнений и необходимости антибактериальной терапии. После лазерной лапароскопической вапоризации беременность наступает у 60% больных с СПКЯ (U. Herrmann, 1992). Применение различных видов лазеров, по данным J. Daniell, W. Miller (1994), для пункционного выпаривания при СПКЯ приводило к наступлению беременности у 56% пациенток в течение 6 мес. После операции. R. Lueken (1992), воздействуя на переднюю и заднюю поверхности яичника приблизительно в 12 точках неодимовым АИГ-лазером в контактном режиме, отмечал наступление беременности у 50% женщин в течение 1 – 6 мес. После лапароскопической лазерной вапоризации. В.И. Кулаков (1995) использовал для вапоризации аргоновый лазер и отмечал наступление беременности у 46,6% больных.
Продолжительность периода после операции, при котором сохраняется овуляция, различна. Однако, по данным В.И. Кулакова (1995), отдаленные результаты наблюдений (до 10 лет) убедительно свидетельствуют о том, что нормализация менструального цикла и наступление беременности имеют место в первые 8–12 мес. После оперативного вмешательства.
Т.Д. Гуриев и соавторы (1997) для лечения СПКЯ использовали метод эндотермокоагуляции. Электрод с рабочей поверхностью 5*15 мм вводили перпендикулярно к яичнику радиально на глубину 7–10 мм; температура рабочей поверхности – 120 °С, длительность коагуляции 10 – 15 с, в среднем 8–12 манипуляций с отверстиями на расстоянии 10 – 12 мм друг от друга. Длительность операции составляет 20 – 35 мин, осложнений во время и после операции не отмечено. Через 1– 2 мес. Овуляторный цикл восстановился у 88,9% больных. На протяжении 7 мес. После лапароскопии беременность наступила у 53%, 12 мес – у 79% женщин. По данным Т.А. Бережной (1998), у больных, страдающих СПКЯ, с успехом применяют эндоскопическую микрорезекцию яичников. Во время лапароскопии производят клиновидное иссечение яичников в трех зонах с удалением клина размерами 1,0х0,5х0,8 см ножницами через троакар диаметром 11 мм. Гемостаз осуществляют электрокоагулятором. Автор отмечает восстановление овуляции и менструальной функции у 88% женщин, наступление беременности – у 60% на протяжении 1 года после операции.
Комбинированные лапароскопические вмешательства с минилапаротомией
В ряде случаев при выделении больших опухолей яичника могут встретиться значительные технические трудности. При этом операция может быть начата с лапароскопии. После осмотра органов малого таза выполняют минилапаротомию, производя разрез длиной 3 –4 см и используя технику безгазовой лапароскопии (лапаро-лифтинг). Минилапаротомный разрез позволяет под контролем лапароскопа, используя стандартные инструменты, удалять опухоли яичника в технически сложных случаях.
Операции при гнойных заболеваниях придатков матки
В течение длительного времени острые гнойные заболевания придатков матки считались абсолютным противопоказанием к лапароскопии. В настоящее время возможности лапароскопической аппаратуры и оперативной техники позволяют произвести органосохраняющие операции даже при таких тяжелых заболеваниях, как пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные образования придатков матки.
К гнойным заболеваниям придатков матки относят острый гнойный сальпингит, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс. При гнойном сальпингите без деструктивных изменений тканей маточной трубы показаны санация и дренирование брюшной полости. У женщин репродуктивного возраста при лечении тубоовариальных гнойных образований предпочтительным является выполнение органосохраняющих операций. В возрасте старше 40 лет целесообразно выполнять радикальные вмешательства с удалением очага инфекции – тубэктомию или аднексэктомию.
Лапароскопические органосохраняющие операции при гнойных заболеваниях придатков матки включают следующие этапы:
1) аспирация выпота, промывание и санация брюшной полости;
2) рассечение спаек и сращений в полости малого таза;
3) вскрытие абсцесса и промывание его полости растворами антисептиков;
4) дренирование брюшной полости.
При выполнении аднексэктомии для контроля гемостаза целесообразно накладывать эндопетлю на брыжейку маточной трубы и яичника. Из-за выраженного воспалительного процесса у ряда больных более обоснованным является выполнение комбинированных вмешательств с использованием безгазовой лапароскопии и минилапаротомного доступа. Успех операции зависит от техники лапароскопического вмешательства, а также адекватной антибиотикотерапии.
По мнению С.В. Штырова (1996), при выявлении пиосальпинкса, пиовара и тубоовариальных образований придатков матки без признаков диффузного перитонита у больных, перенесших ранее оперативные вмешательства на матке или длительно пользующихся ВМК, можно ограничиться лапароскопической аднексэктомией. При отсутствии указаний на инвазивные вмешательства у таких больных возможно проведение органосохраняющих операций.
Операции при
заболеваниях матки
Доброкачественные новообразования матки наиболее часто встречаются в практике врача-гинеколога. Лейомиома (миома, фиброма, фибромиома) матки развивается из гладкомышечных клеток и является одной из самых распространенных опухолей. Она встречается у 10–15% женщин всех возрастов, 20 – 25% женщин фертильного возраста, у каждой 4 –5-й женщины пременопаузального возраста и у 30 – 77% женщин, которым производят гистерэктомию (Л.В. Адамян, 1997; S.F. Cramer, A. Patel, 1996). У 20 – 34% женщин имеются клинические проявления заболевания. Лейомиомы матки в зависимости от локализации подразделяются на субсерозные, интралигаментарные, интрамуральные, субмукозные и цервикальные.
Лапароскопическим методом можно выполнять как консервативные операции на матке – миомэктомию (при субсерозном и инт-рамуральном расположении узлов), так и радикальные – различные модификации надвлагалищной ампутации и экстирпации матки, в том числе с лимфаденэктомией тазовых и парааортальных лимфатических узлов.
Лапароскопическая консервативная миомэктомия.
Показания
1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.
2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного ми-оматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.
3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина – деформация полости и нарушение сократительной способности матки.
4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).
5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.
7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения.
Абсолютные противопоказания
1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии – заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.).
2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.
3. Величина миоматозного узла более 10 см после проведённой гормональной подготовки.
В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов [1–3], величина миоматозного узла не должна превышать 8–10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15–17 см.
4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.
По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия.
5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в 10–20% случаев [6].
6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга.
Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включают ожирение II–III степени и выраженный спаечный процесс после проведённых ранее чревосечений.
Операцию производят под общим обезболиванием обязательно в первой половине менструального цикла.