В последние 4 года – 5 лет появились сообщения о применении лапароскопии и лазерной хирургии в оперативном лечении аномалий развития женских внутренних половых органов и стрессового недержания мочи.
Лапароскопические операции в коррекции пороков развития гениталий. Л.В. Адамян и соавторы (1995) сообщают об успешном применении лапароскопического доступа в хирургическом лечении больных с различными пороками развития гениталий. Так, у 57 больных с аплазией влагалища и матки кольпопоэз из тазовой брюшины одноэтапным методом выполнен лапароскопическим доступом. У 3 больных с аплазией влагалища и функционирующей рудиментарной замкнутой маткой операция выполнена лапароскопическим доступом по разработанному авторами способу (кольпопоэз, влагалищная экстирпация матки с лапароскопической ассистенцией). У 9 больных удален рудиментарный замкнутый рог матки. Авторы отмечают, что использование лапароскопии позволит сократить время операции, кровопотерю, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Лапароскопические операции при стрессовом недержании мочи (кольпопексия). Лапароскопическая синтетическая вагино- или кольпопексия показана больным со стрессовым недержанием мочи в сочетании с выраженным опущением или выпадением матки и влагалища и заключается в укреплении купола влагалища (культи шейки матки или матки) синтетической лентой, проведенной экстраперитонеально и фиксированной к апоневрозу передней брюшной стенки (рис. 254). Такая операция, выполненная у женщин репродуктивного возраста, позволяет доносить беременность до срока родов и родоразрешить их путем кесарева сечения.
Лапароскопическую синтетическую вагинопексию можно выполнять как этап лапароскопической гистерэктомии у женщин с заболеваниями матки, требующими радикального лечения, при относительно небольших размерах органа (до 12 нед беременности) в сочетании с опущением или выпадением матки и влагалища и стрессовым недержанием мочи.
В.И. Краснопольский исоавторы (1996) выполняли лапароскопию традиционным доступом с использованием 3 троакаров. Синтетическую ленту (мерсилен, 20*350 мм) в средней части фиксировали к куполу влагалища сшивающим аппаратом EndoStitch. Два свободных отрезка ленты проводили экстраперитонеально и фиксировали к апоневрозу передней брюшной стенки. Степень натяжения ленты контролировали при влагалищном исследовании. M. Kauko (1997) сообщает об успешном проведении у 70 пациенток лапароскопической синтетической кольпопексии проленовой лентой и сшивающим аппаратом – степлером – при стрессовом недержании мочи. К преимуществам лапароскопической операции авторы относят ее малую травматичность, отсутствие послеоперационного спаечного процесса, небольшую продолжительность послеоперационного и реабилитационного периодов.
Лапароскопическая кольпопексия no Берчу показана больным с умеренным опущением передней стенки влагалища и с умеренным цистоцеле (или без такового), осложненным стрессовым недержанием мочи. Ее производят как самостоятельную операцию у больных, перенесших ранее гистерэктомию, и как этап лапароскопической гистерэктомии.
Лапароскопию выполняют по общепринятой методике с использованием 3 троакаров. Для лучшей визуализации стенки мочевого пузыря последний заполняют индигокармином, а также вводят катетер Фоли для предупреждения перегиба мочеиспускательного канала. Для создания доступа к паравагинальной фасции и верхним лобковым связкам мочевой пузырь мобилизуют книзу. Тупым и острым путем выделяют верхние лобковые связки и переднюю стенку влагалища с обеих сторон от мочеиспускательного канала. В тех случаях, когда операцию Берча выполняют как этап лапароскопической гистерэктомии, мобилизацию мочевого пузыря осуществляют из латеральных доступов, продлевая разрезы париетальной брюшины латерально после окончания гистерэктомии. Двумя узловатыми швами поочередно с каждой стороны фиксируют паравагинальную фасцию к верхним лобковым связкам.
Согласно данным литературы, эффективность вышеописанной лапароскопической операции составляет 86 – 99%. Она сопровождается незначительной кровопотерей и сокращает продолжительность пребывания большого в стационаре (В.И. Краснопольский и соавт., 1996; P. Lernis, 1997)
M. Meroni и соавторы (1997) сообщают о возможности проведения данной операции путем безгазовой лапароскопии. Техника операции и количество используемых инструментов те же.
Осложнения лапароскопических операций
в гинекологии
Частота и структура лапароскопических осложнений непосредственно связана с квалификацией хирурга и сложностью выполняемых оперативных вмешательств. Большинство гинекологов-эндоскопистов отмечают следующую закономерность: небольшое количество осложнений происходит при выполнении первых 100 лапароскопических операций (G. Hulka и соавт., 1995; J. Phillips и соавт., 1996; H. Reich, 1997).
Для правильной оценки осложнений лапароскопических вмешательств D. Querleu и C. Chapron (1995) предложили разделить все лапароскопические операции по сложности на четыре группы:
1. Диагностическая лапароскопия.
2. Малые лапароскопические операции (лапароскопическая стерилизация, биопсия яичников, пункция и аспирация кист яичников, коагуляция эндометриоидных очагов, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе).
3. Большие лапароскопические операции (лечение эндометриоза II–III степени, пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия, тубэктомия и сальпинготомия при внематочной беременности, цистэктомия).
4. Лапароскопические операции повышенной сложности (миомэктомия, лечение эндометриоза III–IV степени, гистерэктомия, лимфаденэктомия, лечение опущения половых органов, радикальная гистерэктомия).
По данным D. Querleu, C. Chapron (1995), частота перехода к лапаротомии при диагностических и малых лапароскопических вмешательствах составила 1,1 на 1000, а при больших и сложных – 4,8 на 1000 оперируемых. По данным F. Jansen(1995), частота осложнений при лапароскопических операциях составляет 5,6 на 1000, перехода к лапаротомии – 3,3 на 1000 оперируемых. Причем при диагностической лапароскопии частота конверсии составила 2,7 на 1000 операций, при лапароскопических операциях – 17,9.
По данным американской Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, в 1993–1994 гг. частота повреждений кишечника и мочевыводящих путей при выполнении лапароскопических гинекологических операций составила 6,7 на 1000, кровотечений – 10,4 на 1000 операций. Летальность при лапароскопических вмешательствах составляет 0,1–0,2 на 1000 операций (G. Hulka и соавт., 1995).
Принято различать лапароскопические осложнения, связанные с методикой лапароскопии (введение иглы Вереша, создание пневмоперитонеума, введение троакаров), и возникающие непосредственно в процессе гинекологической операции.
Для лапароскопических гинекологических операций характерны такие осложнения, как повреждение кровеносных сосудов (чаще всего надчревных), кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, кровотечение из маточных сосудов, перикультит, образование грыж в месте проколов брюшной стенки троакарами диаметром. 12 – 14 мм и более при использовании макроморцелляторов и сшивающих аппаратов (Г.М. Савельева и соавт., 1997; J. Dequesne и соавт., 1993; C. Liu, 1994; H. Piede и соавт., 1995; J.F. Daniell, 1997).
Повреждение органов мочевой системы возможно при выполнении несложных лапароскопических процедур: стерилизации, рассечения спаек, электрокоагуляции маточных связок. Значительно чаще повреждение мочевыводящих путей возникает при лапароскопической гистерэктомии (N. Kadar, 1994; H. Reich, 1996). Нарушение анатомических взаимоотношений гениталий, возникающее при эндометриозе, больших миомах матки, спаечном процессе после воспалительных заболеваний и операций на органах брюшной полости, значительно повышает риск повреждения органов мочевой системы. Лапароскопическое повреждение мочевого пузыря и мочеточников может наблюдаться при использовании электрокоагуляции, лазеров, сшивающих аппаратов, при наложении клипс. По мнению многих авторов (J. Dequesne и соавт., 1993; R. Soderstrom, 1994; N. Kadar, 1994; H. Reich, 1996), повреждение мочеточников и мочевого пузыря часто связано сприменением сшивающих аппаратов, реже оно происходит при моно- и биполярной коагуляции.
Повреждение мочевого пузыря, как правило, легко диагностируется при лапароскопии. Установлению диагноза помогают ретроградное введение метиленового синего, появление пузырьков газа в мочевом катетере, данные интраоперационной цистоскопии. Лечение повреждений мочевого пузыря зависит от локализации и размеров дефектови заключается в восстановлении целости мочевого пузыря, которое выполняют, как правило, при лапаротомии. Однако некоторые гинекологи-эндоскописты (G. Font и соавт., 1993; H. Marret и соавт., 1997) рекомендуют зашивать мочевой пузырь, используя технику лапароскопического шва. В послеоперационный период обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря в течение 7–10 дней.
Диагностика повреждений мочеточников во время лапароскопии представляет значительные трудности. S. Albini и соавторы (1995) сообщили о возможности отсроченных (через 4 – 6 нед после операции) проявлений травмы мочеточников при их коагуляции. По мнению G. Font и соавторов (1993), при подозрении на ранение мочеточников необходима их срочная катетеризация. При установлении диагноза ранения мочеточников производят лапаротомию и выполняют операцию с участием уролога. Хотя некоторые авторы (V. Gomel, C. James, 1991; C. Nezhat, 1994) сообщают о возможностилапароскопического вмешательства на мочеточниках, выполнение подобных операций чрезвычайно сложно и нецелесообразно.