Для характеристики поширення пухлинного процесу була використана класифікація за Дюксом (Dukes'-Astler-Coller). Дана класифікація визнана найбільш відповідною для аналізу обсягів лімфаденектомії, результатів хірургічного лікування хворих на колоректальний рак в залежності від способу оперування, а також для коректного співставлення власних результатів з даними літератури, зокрема з результатами багатоцентрових досліджень ефективності лапароскопічних і відкритих способів оперування у випадках колоректального раку, оскільки дана класифікація використовується у переважній більшості таких досліджень. Середній період спостережень за хворими, оперованими з приводу колоректального раку, становив 36,3 (7-63) місяця.
Впродовж другого етапу дослідження було проведено клінічну апробацію розроблених способів лапароскопічних операцій на товстій кишці і оцінку ефективності нової хірургічної тактики, побудованої на основі впровадження лапароскопічних технологій. Спостереження проводилися за 233-ма хворими, прооперованими на клінічних базах кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ). До дослідної групи були залучені всі хворі (126 пацієнтів), які перенесли лапароскопічні операції на товстій кишці, починаючи від самого першого втручання і закінчуючи останнім на момент завершення етапу дослідження (суцільна вибірка за 1996 - 2001 рр.). До контрольної групи хворих відібрано 107 пацієнтів, оперованих за той самий проміжок часу відкритим способом. Дослідна і контрольна групи однорідні за основними клінічними ознаками: характер основної (див. табл.3) і супутньої патології, обсяги оперативних втручань, віковий і статевий розподіл. Середній термін спостережень за хворими, оперованими з приводу колоректального раку, склав 39,6 (6-69) місяця. Спостереження за хворими дослідної (оперовані лапароскопічно) і контрольної (оперовані відкрито) груп проводилися з метою порівняння клінічних характеристик перебігу післяопераційного періоду, аналізу післяопераційних ускладнень. У віддаленому періоді клінічні та інструментальні дослідження були направлені на виявлення рецидивів хвороби, а також на оцінку функціональних результатів операції.
З метою верифікації діагнозу і оцінки функціонального стану товстої кишки хворим виконували традиційний комплекс загальноклінічних, лабораторних і спеціальних інструментальних досліджень. Усім без винятку хворим проводили пальцьове дослідження
Таблиця 3. Розподіл хворих на другому етапі досліджень за характером патології.
| Показання до операції(діагноз) | Лапароскопічна група | Контрольна група | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Колоректальний рак (всього) | 77 | 61,1±4,3 | 82 | 76,6±4,1 |
| Dukes' B | 28 | 36,4±5,5* | 32 | 39,0±5,4* |
| Dukes' C | 44 | 57,1±5,7* | 44 | 53,7±5,5* |
| Dukes' D | 5 | 6,5±2,8* | 6 | 7,3±2,9* |
| Хвороба Крона | 2 | 1,6±1,1 | 3 | 2,8±1,6 |
| Неспецифічний виразковий коліт | 8 | 6,3±2,2 | 6 | 5,6±2,2 |
| Доброякісні пухлини | 12 | 9,5±2,6 | 0 | 0 |
| Сімейний поліпоз | 3 | 2,4±1,4 | 4 | 3,7±1,8 |
| Заворот сигмоподібної кишки | 2 | 1,6±1,1 | 0 | 0 |
| Випадіння прямої кишки | 11 | 8,7±2,5 | 4 | 3,7±1,8 |
| Агенезія піхви | 3 | 2,4±1,4 | 1 | 0,9±0,9 |
| Функціонуюча ілео - /колостома | 8 | 6,3±2,2 | 7 | 6,5±2,4 |
| ВСЬОГО | 126 | 100 | 107 | 100 |
*відсоток взято від загальної кількості хворих на колоректальний рак
прямої кишки, ректороманоскопію, рентгенологічне дослідження товстої кишки за допомогою контрастної клізми (іригоскопію), сонографію органів черевної порожнини і малого тазу.
Основою діагностики колоректального раку, доброякісних пухлини товстої кишки, неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона була фіброколоноскопія зі щипковою біопсією слизової оболонки товстої кишки і / або поверхні новоутворень.
Вибірково, у випадках місцевого поширення пухлини, виконували комп'ютерну томографію черевної порожнини і малого тазу з метою з'ясування точної локалізації і розмірів пухлини, а також визначення особливостей синтопії ураженого сегменту товстої кишки. У випадках поширення уражень до позаочеревинного простору виконували екскреторну урографію для визначення функції нирок і особливостей топографії сечоводів.
Хворим, яким планувалось виконання низької передньої резекції прямої кишки, проводили анальну сфінктерометрію і балонографічне дослідження пластичного тонусу прямої кишки з метою планування способу реконструктивного етапу оперативного втручання і вивчення ступню збереження або відтворення утримуючої і резервуарної функцій прямої кишки після операції.
У випадках виявлення дивертикулів ободової кишки (як основного захворювання і як супутньої патології) проводили визначення і маркування зон дискоординації кишкової моторики для попереднього планування меж резекції ободової кишки з урахуванням її функціонального стану.
Окрім оглядової рентгенографії органів грудної порожнини, виконували спірометричні дослідження з метою прогнозування ризику несприятливого впливу пневмоперитонеуму, а також з метою визначення темпів відновлення респіраторної функції легенів після лапароскопічних і після традиційних операцій. Вимірювали форсований видихуваний об'єм за 1 сек. (ФВО) та форсований життєвий об'єм легенів (ФЖО).
Анестезіологічне забезпечення операції і моніторинг життєво-важливих функцій були тотожними як для лапароскопічних, так і для традиційних втручань. Для ввідного наркозу використовували диприван у дозі 2,0±0,02 мг/кг маси тіла. Після введення 0,5 мг ардуану і 200 мг дитиліну проводили інтубацію трахеї. Анестезію підтримували диприваном 7,0 ±1,0 мг/кг/год. і фентанілом 6,5 ±1,0 мкг/кг/год. на фоні штучної вентиляції легенів FiO2 –0,3; міорелаксацію підтримували введенням піпекурію броміду у дозі 0,5 мкг/кг/хв. Під час операції проводився постійний моніторинг показників артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ, кисневої сатурації крові, внутрішньочеревного тиску (під час лапароскопічних операцій).
Лапароскопічні операції на товстій кишці виконувалися з використанням відеоендоскопічних установок фірм "Olympus", "Striker". До установки входили: телекамера, відеопроцесор, телемонітор, автоматичний освітлювач, інсуфлятор вуглекислого газу, система іригації-аспірації, електрохірургічний блок (коагулятор), відеомагнітофон. Використовували хірургічні набори лапароскопічних інструментів фірм "Ethicon", "AutoSuture" (CШA), "Karl Storz" (Німеччина), "ЭФА" (Росія).
Пневмоперитонеум накладали закритим способом за допомогою голки Вереша. Внутрішньочеревний тиск підтримували на рівні 12 мм рт. ст.д.ля переважної більшості втручань використовували три 5-11 мм і один 5-12 мм троакари. У разі необхідності для ретракції петель кишківника вводили додатково один, іноді два 5 мм троакари.
Починали операцію з ревізії черевної порожнини: візуального огляду, інструментальної "пальпації" внутрішніх органів. У разі виконання операції з приводу колоректального раку для виявлення осередків малігнізації, зокрема ревізії лімфатичних вузлів, використовували метод оптичної біопсії, розроблений на кафедрі факультетської хірургії НМУ у співавторстві з О.Ю. Іоффе (2000).
Впродовж першого року після операції з приводу колоректального раку проводили огляд пацієнтів через кожних 4 місяці. Раз на 6 місяців проводили фіброколоноскопію, сонографію печінки і органів малого тазу на предмет виявлення локальних рецидивів хвороби і віддалених метастазів. Аналіз очікуваного (актуаріального) виживання проводили моментним методом Каплан-Мейера (1958), оскільки більшість оперованих хворих ще не досягла п'ятирічного терміну з моменту операції.
Для оцінки функціональних результатів операцій на прямій кишці реєстрували частоту актів дефекації на добу, випадки нічної дефекації, здатність хворих диференціювати газ від калових мас. Також вимірювали тиск у анальному каналі балонографічним методом у стані спокою і під час вольового зусилля, що дозволяло визначити функціональний стан внутрішнього і зовнішнього анального сфінктеру.
Ендоскопічне дослідження виконували з метою верифікації пухлин, а також для визначення характеру і поширення уражень слизової оболонки товстої кишки у випадках неспецифічних колітів, сімейного поліпозу. Разом зі співробітниками ендоскопічного відділення клініки було розроблено систему диференційної діагностики неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона (Балтайтис Ю.В., Кучер М.Д. та ін., 1987), застосування якої дозволяло визначати об'єктивні показання до оперативного лікування і попередньо визначати обсяг резекції товстої кишки.
У випадках порушення кишкової моторики (у хворих на хронічний колостаз, дивертикульоз) під час фіброколоноскопії проводили визначення ступню кишкової дискоординації за такими ознаками, як тонус кишкової стінки, висота міжгаустральних складок і відстань між ними. Також вимірювали величину внутрішньопорожнинного тиску у сигмоподібній кишці методом багатоканальної балонографії, користуючись критеріями, розробленими у Російському науковому центрі колопроктології (Воробьев Г.М. та ін. 1993).
Оцінку функціональних результатів реконструкції піхви з використанням алотрансплантату з товстої кишки операції, визначали методом опитування та анкетування. Анкета включала модифікований GRISS – тест (Rust J., Golombok S., 1986).