Таким чином, отримані дані підтверджують, що операційна травма має суттєвий вплив на стан оксидантно-антиоксидантної системи за рахунок активації ПОЛ та поглиблення депресії системи АОЗ. Ці зміни більш суттєві після відкритих оперативних втручань.
З метою вивчення темпів відновлення позитивного балансу азоту як інтегрального показника співвідношень між катаболічними і анаболічними процесами білкового обміну у післяопераційному періоді проведені дослідження кількості спожитого азоту та азоту у 24 - годинних порціях сечі, отриманих впродовж 1-ї, 3-ї та 7-ї післяопераційної доби у 48 хворих, які перенесли тотальні / субтотальні колектомії (23 – лапароскопічним способом і 25 – відкритим). Між групами спостереження були зафіксовані разючі відмінності щодо часу, необхідного для досягнення позитивного балансу азоту: вже на третю добу після лапароскопічних колектомій практично усі хворі мали позитивний баланс (22 з 23 хворих у групі), тоді коли після відкритих операцій навіть на сьому післяопераційну добу позитивного балансу досягли лише 11 з 25 пацієнтів. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що лапароскопічні колектомії супроводжуються суттєвим скороченням “катаболічної фази” післяопераційного періоду.
У розділі 5 представлені результати другого етапу досліджень - клінічного застосування розроблених оригінальних і удосконалених існуючих способів виконання сегментарних і розширених резекцій товстої кишки лапароскопічним способом для лікування 77 хворих на колоректальний рак. Контрольну групу склали 82 хворих, оперованих синхронно традиційним способом. У відповідності до онкологічних вимог було змінено послідовність виконання етапів операції, також лапароскопічні доступи (розташування троакарів-портів). Так, при виконанні операцій на лівій половині товстої кишки хірург розташовувався з протилежного (правого) боку від хворого, лапароскоп і основні інструменти також вводили через порти, розміщені у правій половині черевної стінки. Починали операцію з високої перев’язки нижньої брижової артерії, не торкаючись тих ділянок сигмоподібної кишки, де розташована пухлина. З правого боку зручно мати доступ до правої загальної клубової артерії, візуалізувати зону перехрещування її з правим сечоводом та правими гонадними судинами. Праву клубову артерію було обрано за головний анатомічний орієнтир для початку операції. Уздовж медіального краю правої клубової артерії починали розтин очеревини. Така межа дисекції очеревини відповідає латеральній межі лімфаденектомії у стандартному обсязі. З правого боку зручніше візуалізувати параіліакальні лімфатичні вузли, а далі, краніально, - диференціювати нервові гілочки верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup) у зоні біфуркації аорти. Продовжуючи розтин очеревини вгору над черевною аортою, зміщували гілочки підчеревного сплетіння дорсально, щоб запобігти їх травмуванню. “Йдучи” попід коренем брижі сигмоподібної кишки у напрямку від середини й назовні, знаходили і зміщували дорсально розташовані під передсечовідною фасцією (fascia praeuretrica) ліві сечовід і гонадні судини - так готували "майданчик" для накладання кліпс на нижні брижові судини або для їх перетинання-прошивання за допомогою лінійного ендостеплеру типу "GIA-35", зарядженого судинною касетою.
Наступним етапом операції було перетинання мезосигми і стінки ободової кишки по лінії проксимальної межі резекції, причому виконували даний етап ще до початку мобілізації дистальних частин сигмоподібної кишки з пухлиною.
Проксимальну межу резекції визначали, відступаючи від краю пухлини приблизно на 10-15 см. Точне місце перетинання стінки кишки визначали в кожному випадку з урахуванням анатомічного варіанту розташування судинних аркад. Вибирали місце для перетинання мезосигми і стінки ободової кишки таким чином, щоб лінія перетинання проходила між радіально розташованими сигмоподібними артеріями і щоб потрапляла на середину аркади крайової судини. За таких умов кровопостачання проксимального кінця було задовільним у всіх без винятку випадках. Перетинали мезосигму і стінку ободової кишки за допомогою лінійного ендостеплеру.
Після цього переходили до третього етапу операції. Завершували відтинання кореня мезосигми, вдаючись до електрокоагуляції тонких сполучнотканинних перемичок між жировою клітковиною кореня брижі і парієтальною тазовою фасцією у ділянці промонторіуму. Під час цього етапу важливо не ушкодити гілочок верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup) у зоні біфуркації аорти, підчеревних нервів (nn. hypogastrici) та сечоводів, які йдуть паралельно і ззовні на 1-2 см від нервів. Ліва межа дисекції відповідала положенню лівої загальної клубової артерії (лівій межі лімфаденектомії стандартного обсягу).
Якщо пухлина розташована ближче до середньої третини сигмоподібної кишки, то, як правило, дистальна межа резекції припадала на ректосигмоїдний відділ (дистально відступали від пухлини на 7-10 см). У таких випадках окремо перетинали мезосигму-мезоректум, де у товщі жирової клітковини проходять верхні прямокишкові артерія і вена. У тих випадках, коли пухлина була розташована у дистальній частині сигмоподібної кишки, близько до ректосигмоїдного відділу, то, щоб дотриматися адекватної межі, вдавалися до виконання передньої резекції прямої кишки.
З метою запобігання імплантації ракових клітин у зоні перетинання кишкової стінки по лінії дистальної межі резекції даний етап операції виконували у два прийоми. Спочатку прошивали стінки кишки на 3-4 см проксимально від межі резекції (герметизували просвіт сегменту кишки з пухлиною) і проводили лаваж кукси прямої кишки 5-ти% розчином бетадину, який вводили трансанально, а потім вже перетинали-прошивали кишку у наміченому місці. Видалений сегмент сигмоподібної кишки разом з пухлиною переміщували у пластиковий мішок і видаляли з черевної порожнини через мінілапаротомний доступ у лівій здухвинній ділянці завдовжки 6-7 см (точний розмір розтину варіював в залежності від розміру пухлини і макропрепарату в цілому).
Після цього проводили іригацію черевної порожнини стерильним фізіологічним розчином і приступали до виконання реконструктивно-відновлювального етапу операції за допомогою циркулярного ендостеплеру.
Виконання низької передньої резекції прямої кишки передбачало продовження мобілізації прямої кишки у шарі між парієтальною та вісцеральною тазовими фасціями і формування тунелю, розтинаючи ножицями розсипчасті перетинки сполучної тканини уздовж парієтальної фасції, яка вкриває передню поверхню крижів.
На рівні IV крижового хребця ножицями перетинали–коагулювали зв'язку Вальдеєра і далі продовжували дисекцію до тазового дна. Рухались латерально, при цьому намагались ідентифікувати III та IV крижові нутряні нерви (nn. splanchnici sacrales), які перфорують парієтальну фасцію, прямують каудально вперед. Проводили ретельну дисекцію середніх прямокишкових судин, намагаючись не пошкодити стовбурці крижових нутряних нервів, перетинали дрібні нервові волокна, що йдуть до прямої кишки, і перетинали та закліпсовували середні прямокишкові судини (вказані судини з нервовими волокнами створюють візуальний ефект наявності зв'язки, тому у хірургічній літературі це анатомічне утворення називають "латеральні зв'язки прямої кишки").
Наступний етап - мобілізація прямої кишки уздовж її передньої стінки методом гострої дисекції позаду фасції Денонвільє. Завершували мобілізацію прямої кишки на рівні вплітання м'язів - леваторів анусу. Якщо дистальна межа резекції припадала на середньоампулярний відділ, то шар жирової клітковини (мезоректум) зміщували догори на 2-4 см, "скелетизуючи" м’язову стінку прямої кишки. Даний прийом дозволяв збільшити резервуарні властивості кукси прямої кишки і в той же час повністю видалити ретротектальну жирову клітковину з лімфатичними вузлами 1-го порядку (мезоректум). Застосовані прийоми лапароскопічного виконання мобілізації прямої кишки забезпечили повний обсяг лімфаденектомії у краніальному напрямку (видалення параректальних, проміжних і базисних лімфатичних вузлів), а також стандартний обмежений обсяг лімфаденектомії у латеральному напрямку (параректальні і параіліакальні лімфатичні вузли). За такого обсягу операції залишаються неушкодженими тазові автономні нерви - підчеревні та нутряні, що створює необхідні анатомічні передумови для прийнятних функціональних результатів операції.
Другий етап втручання - перетинання прямої кишки та формування наданального колоректального анастомозу. Загальновживана лапароскопічна технологія передбачає використання лінійного ендостеплеру для перетинання прямої кишки та циркулярного ендостеплеру - для накладання колоректального анастомозу. Проте реалізувати такий спосіб буває неможливо у випадках дуже низької (наданальної) резекції прямої кишки і /або у пацієнтів з вузьким тазом, що пов'язано з труднощами маніпуляцій глибоко в порожнині малого тазу і через відсутність анатомічних передумов для перетинання прямої кишки лінійним ендостеплером під необхідним кутом. Для таких випадків автором розроблено і застосовано у 4-х хворих оригінальний спосіб формування наданального колоректального анастомозу (патент на винахід № 37903 А), який відрізняється тим, що мобілізовану пряму кишку евагінують на промежину за допомогою циркулярного ендостеплеру і перетинають наданально з боку промежини, після чого формують низький колоректальний анастомоз за допомогою того ж циркулярного степлеру.
У чотирьох випадках, коли колоректальний анастомоз планувалося формувати нижче 7 см від рівня анодерми, було сформовано тазовий товстокишковий резервуар з двох петель ободової кишки у вигляді латинської літери "J".