Таким чином, наведені дані переконливо демонструють, що застосування нової технології оперативних втручань впродовж усього періоду спостереження супроводжувалося зниженням частості розвитку післяопераційних ускладнень, причому дана закономірність зберігалася незалежно від обсягів резекцій чи характеру патології.
Оцінка ефективності застосування розроблених лапароскопічних способів хірургічного лікування хворих на колоректальний рак проведена шляхом порівняння частості виникнення рецидивів хвороби і метастазів, а також порівняння графіків актуаріального виживання хворих у групах спостереження.
У таблиці 5 наведені дані зведеної статистики про частість рецидивів хвороби і виживання пацієнтів у лапароскопічній та контрольній групах за результатами спостережень протягом 38,4 (6-69) місяців з моменту операції впродовж другого етапу досліджень.
З 72 хворих, які перенесли куративну резекцію товстої кишки лапароскопічним способом (стадії “В” і “С” за Дюксом), живих і без ознак повернення хвороби було 54
Таблиця 5. Частість рецидивів, виживання пацієнтів, оперованих лапароскопічним (n=77) та відкритим способом (n=82), в залежності від стадії карциноми товстої кишки за класифікацією Duke's-Astler-Coller
| Стадія хвороби | Результат моніторингу | Оперовані лапароскопічним способом | Оперовані відкритим способом(контроль) | ||
| Кількість хворих | % | Кількість хворих | % | ||
| В | ЗАГАЛЖБОХЖЗОХПОМ | 292801 | 96,603,4 | 322651 | 81,315,63,1 |
| С | ЗАГАЛЖБОХЖЗОХПОМ | 4326125 | 60,527,911,6 | 4423147 | 52,331,815,9 |
| D | ЗАГАЛЖЗОХПОМ | 523 | 40,060,0 | 624 | 33,466,6 |
ЗАГАЛ - загальна кількість пацієнтів даної стадії хвороби; ЖБОХ - живі, без ознак хвороби; ЖЗОХ - живі з ознаками продовження / рецидиву хвороби; ПОМ - померлі внаслідок продовження хвороби.
(75%) пацієнтів. У решти 18 хворих були виявлені віддалені метастази (14) і місцеві рецидиви хвороби (4). Померло 6 (8,3%) хворих – усі внаслідок прогресування основного захворювання.
У контрольній групі з 76 хворих, які перенесли куративну резекцію товстої кишки відкритим способом (стадії “В” і “С” за Дюксом), живих і без ознак повернення хвороби було 49 (64,5%). У 27 хворих були виявлені віддалені метастази (20) і місцеві рецидиви хвороби (7). Померло внаслідок прогресування основного захворювання 8 (10,5%) хворих.
Відсоток виживання хворих був тісно пов’язаний зі стадією хвороби. Так, серед пацієнтів, оперованих лапароскопічним способом, котрі мали стадію “Dukes’В”, у 28 (96,6%) не було виявлено рецидиву хвороби. У контрольній групі зареєстровано аналогічний результат: 26 (81,3%) пацієнтів не мали ознак рецидиву. Серед хворих, котрі мали стадію “Dukes’ C”, відсоток пацієнтів без ознак повернення хвороби різко знижувався: 60,5% (26 пацієнтів) - у лапароскопічній групі і 52,3% (23) – у контрольній. Даний показник виглядає кращим у дослідній групі, однак ця різниця статистично не достовірна.
Враховуючи той факт, що значна частина хворих у групах спостереження ще не досягла п’ятирічного періоду від моменту операції, аналіз п’ятирічного актуаріального виживання хворих було проведено за допомогою методу Каплан - Мейєра. Згідно з результатами статистичного прогнозу, процент доживання до п’ятирічного строку після лапароскопічних і після відкритих операцій практично однаковий і знаходиться у межах 65-70% - див. рис.1.
Рисунок 1. Прогноз п’ятирічного виживання оперованих хворих лапароскопічної та контрольної груп.
Таким чином, є всі підстави стверджувати, що віддалені результати хірургічного лікування хворих на колоректальний рак із застосуванням лапароскопічного способу принаймні не гірші, аніж у контрольній групі синхронних досліджень, а отримані дані про кількість рецидивів і їх залежність від стадії хвороби відповідають сучасним літературним даним.
У роботі вирішено актуальну медичну проблему – поліпшення хірургічного лікування хворих з ураженнями товстої кишки шляхом розробки, вдосконалення і запровадження до клінічної практики новітніх лапароскопічних технологій. Лапароскопічні операції, виконані у тому ж обсязі, що і традиційним способом, позначилися меншою крововтратою, меншою інтенсивністю больового синдрому і меншою частотою післяопераційних ускладнень. Після лапароскопічних втручань зареєстровано більш швидкі темпи відновлення функції кишківника і скорочення періоду реабілітації фізичної активності хворого.
Адаптаційні реакції у відповідь на лапароскопічні резекції товстої кишки у порівнянні з традиційними втручаннями супроводжуються скороченням катаболічної фази післяопераційного періоду, меншим ступнем оксидативного стресу і меншим імуносупресивним ефектом.
Розроблені лапароскопічні способи оперування дозволяють виконувати резекції товстої кишки у межах, адекватних хірургічному кліренсу пухлини у випадках колоректального раку, коли T 1-3N 0-1M 0. Підтверджено, що частість рецидивів і показники виживання хворих чітко корелюють зі стадією хвороби, незалежно від способу оперування.
Випадки переходу (конверсії) до лапаротомії мали місце у 55 (всього 11,9%) випадках і були пов'язані з коагулопатією, гострою серцево-судинною недостатністю, обтураційною непрохідністю товстої кишки, великим (понад 8 см) розміром пухлини, проростанням пухлини за межі кишкової стінки, масивним адгезивним процесом у зоні оперативного втручання, токсичною дилатацією товстої кишки. Цей список причин конверсії розглядаємо як перелік основних протипоказань до застосування лапароскопічних технологій на сучасному етапі освоєння методу.
Дослідження віддалених результатів (37,3±8,2 місяців) низької передньої резекції прямої кишки підтвердили онкологічну безпечність і функціональну досконалість застосування лапароскопічних сфінктерозберігаючих втручань як методу лікування раку прямої кишки у випадках низької (6-7 см від рівня анодерми) локалізації пухлини, яка не проростає до параректальної клітковини (T 1-3N 0-1M 0).
Розроблений спосіб лапароскопічної низької передньої резекції прямої кишки дозволив розширити показання до виконання первинно реконструктивних операцій лапароскопічним способом у випадках низької локалізації пухлин прямої кишки і знизити частість післяопераційних ускладнень з 31% до 18%.
Інтраопераційна оптична біопсія розширила діагностичні можливості лапароскопічної ревізії черевної порожнини на предмет виявлення осередків метастазування. Чутливість методу по відношенню до даних патоморфологічного дослідження лімфатичних вузлів склала 80,7%.
Розроблена система прогнозування ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії дозволила застосувати диференційований підхід до визначення тактики лікування малігнізованих поліпів товстої кишки і виставити показання до виконання сегментарної резекції товстої кишки на основі кількісної оцінки інформаційної цінності морфологічних ознак поліпа.
Лапароскопічні тотальні колектомії відрізнялися значно більшою тривалістю виконання, аніж відкриті операції, але супроводжувалися меншою крововтратою і суттєво меншою кількістю гнійно-септичних ускладнень. Хворі після лапароскопічних операцій, виконаних за невідкладними показаннями, потребували значно менше ін'єкцій знеболення, майже на 3 доби раніше відновлювали ентеральне живлення. Протипоказанням до лапароскопічних колектомій була токсична дилятація товстої кишки.
Застосування розроблених способів реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці - ректопексії і вагінопластики - дозволило значно поліпшити косметичний ефект і функціональні результати хірургічного лікування хворих з випадінням прямої кишки і природженою агенезією піхви.
На основі порівняння результатів лапароскопічних операцій першого і другого етапів дослідження зроблено висновок про ефективність розробленої хірургічної тактики: зменшилася частота післяопераційних ускладнень (з 27,2 до 15,9%), післяопераційної летальності (з 1,8% до 0), знизився відсоток конверсій до лапаротомії (з 14,5% до 4,8%), підвищилася частка сфінктерозберігаючих операцій у випадках низької локалізації раку прямої кишки (з 67,5% до 88,9%).
1. Кучер Н.Д. Лапароскопические операции в колопроктологии // Видео-эндоскопические операции в хирургии и гинекологии. - К.: Здоров'я. - 1999. - С.181-205.
2. Балтайтис Ю.В. Кучер Н.Д., Кузенко Ю.Г., Шевелюк С.Б. . Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике болезни Крона толстой кишки и неспецифического язвенного колита // Врачебное дело. - 1988. - № 10. - С.58-61. Дисертантом особисто проведений аналіз діагностичної вартості ендоскопічних ознак неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона товстої кишки, сформульовані висновки роботи.
3. Милько В.И. Балтайтис Ю.В., Топчий Т.В. Кучер Н.Д., Кузенко Ю.Г., Шевелюк С.Б., Морозова Н.Л. Диагностические возможности рентгенологического и морфологического методов исследования толстой кишки при неспецифических колитах // Вестник рентгенологии и радиологии. -1989. - №2. - С.22 - 27. Дисертантом проведена оцінка функціонального стану товстої кишки, виконана статистична обробка результатів, їх узагальнення.
4. Балтайтис Ю.В., Кучер Н.Д., Мальцев В.Н., Шевелюк С.Б., Кузенко Ю.Г., Рупицев А.А. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки // Вестник хирургии им. Грекова. - 1989. - № 11. - С.115 – 118. Дисертантом проведений аналіз ендоскопічних і морфологічних характеристик колітів як критеріїв диференційної діагностики неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона, зроблені висновки.