Визначено показання до використання мануально асистованих лапароскопічних резекцій товстої кишки за допомогою пневмосистеми.
Практичне значення одержаних результатiв. Вперше розроблено оригінальну вітчизняну пневматичну систему “Шлюз ЛМ-1” для здійснення мануальної асистенції лапароскопічних втручань на товстій кишці, що відрізняється від інших систем швидкістю установки, зручністю та надiйнiстю використання, забезпеченням герметизму черевної порожнини, що важливо для збереження пневмоперитонеума.
Розроблені оригінальні методики мануально асистованих лапароскопiчних резекцiйних втручань на товстiй кишцi, впроваджено в практичну діяльність хірургічних клінік Одеського державного медичного університету, що дозволило значно покращити результати лікування хворих на хірургічнi захворювання товстої кишки, уникнути основних недоліків лапароскопії в колопроктології, пов'язаних з ними ускладнень, великого числа конверсій.
Особистий внесок здобувача. Автором визначені мета і завдання дослідження, сформульовані висновки. Дисертантом особисто проведене клінічне обстеження хворих на доброякіснi та злоякіснi захворювання товстої кишки, проаналізовано результати діагностики та лікування хворих усіх груп з систематизацією одержаних даних. Здобувач провів обстеження і лікування більшості пацієнтів із захворюваннями товстої кишки, що знаходилися на стаціонарному лікуванні, брав участь у більшості хірургічних втручань. Наведені в дисертації методики мануально асистованих резекційних втручань на товстій кишці, а також оригінальна конструкція пневматичної системи розроблені автором. Автором особисто визначені показання до мануально асистованих лапароскопічних втручань за допомогою пневмосистем.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на наступних конференціях: 9th Іnternatіonal Congress of European Assocіatіon for Endoscopіc Surgery (Маастріхт, Голандія, 2001 р.), 39th World congress of surgery. Іntеrnаtіоnаl surgісаl week (Брюсель, Бельгія, 2001 р.), II Українському конгресі з мінімально інвазивної та ендоскопічній хірургії (Київ, 2001 р.), Четвертому науковому семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славсько, 2003 р.), на I установчому з'їзді колопроктологів України с міжнародною участю (Київ, 2003 р.), на П’ятому науковому семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славсько, 2004 р.), на Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2004 р.).
Публiкацiї. За матерiалами дисертацiйної роботи опублiковано 10 наукових праць, 5 з них – у фахових журналах, затверджених ВАК України, 2 декларацiйних патенти на винахiд, 3 – у матерiалах з'їздiв та конференцiй.
Структура дисертацiї. Робота складається із вступу, огляду лiтератури, 3 розділів власних дослiджень, роздiла обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Дисертацію викладено на 151 сторінках тексту, ілюстровано 18 таблицями, 24 малюнками. Список літератури представлено 164 джерелами, містить 81 роботу вітчизняних авторів і 83 роботи закордонних авторів. Бiблiографiчний опис лiтературних джерел викладено на 17 сторiнках.
Основний змiст роботи
Матерiали та методи дослiджень.Робота базується на аналізі результатів обстеження та лікування 130 хворих на доброякісні та злоякісні захворювання товстої кишки, що знаходилися на лікуванні у відділеннях гастроентерології і загальної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні з 1998 р. по 2004 р.
Серед 130 обстежених хворих у 45 (34,6%) диагностовано хронiчний кологенний колостаз у стадiї декомпенсацiї. З них у 33 (25,4%) хворих визначенi рентгенологiчнi ознаки долiхосiгми, а у 12 (9,2%) хворих - долiхоколон з подовженням всiєї лiвої половини ободової кишки. У 9 (6,9%) хворих диагностовано дивертикулярну хворобу лiвої половини ободової кишки з рецидивними кишковими кровотечами в анамнезi. У 76 (58,5%) хворих диагностовано рак ободової кишки: рак слiпої кишки - 7 (5,4%) хворих, рак висхiдної ободової кишки – 14 (10,8%) хворих, рак печiнкового згiну – 9 (6,9%) хворих, рак селезiнкового згiну – 7 (5,4%) хворих, рак низхiдної ободової кишки – 16 (12,3%) хворих, рак сигмоподiбної кишки – 15 (11,5%) хворих, рак ректосигмоїдного згiну – 8 (6,2%) хворих.
Усі хворі були розподілені на 2 групи. 1 група, контрольна – 98 (75,4%) хворих, розподілена на 2 пiдгрупи: 1 пiдгрупа - 57 (43,8%) хворих, яким виконанi вiдкритi резекцiї товстої кишки; 2 пiдгрупа – 41 (31,5%) хворий, яким виконанi традицiйнi лапароскопiчнi резекцiї товстої кишки (СЛО). 2 групу, дослiджувану, склали 32 (24,6%) хворих, яким виконанi розробленi мануально асистованi лапароскопiчнi резекцiї товстої кишки (таблиця 1).
Усi групи хворих за вiком, статтю та супутньою патологiєю i результатами дооперацiйного скринiнгу є репрезентативнi. Чоловікі - 67 (51,5%), жінки – 63 (48,5%). Середній вік становив 52,4±1,3 років.
Дослідження проводилося паралельно у двох групах. З дослiдження було виключено:
- хворi з гострою непрохідністю товстої кишки;
- хворi з нерезектабельною пухлиною товстої кишки;
- хворi, яким раніше виконано ургентне втручання, у результаті чого було виведено колостому;
- хворiз захворюваннями прямої кишки;
- хворi з таким ускладненням хвороби товстої кишки, як розлитий перитоніт.
Таблиця 1
Рiзновиди оперативних втручань
| Рiзновид втручання | Контрольна група | Дослiджу- вана група(ЛОМА) | Всього | |
| Вiдкритi операцiї1 пiдгрупа | Стандартнi лапароскопiчнi операцiї 2 пiдгрупа | |||
| Правобiчна гемiколонектомiя | 13 | 8 | 9 | 30 |
| Лiвобiчна гемiколонектомiя | 18 | 11 | 12 | 41 |
| Резекцiя сигмоподiбної кишки | 20 | 20 | 8 | 48 |
| Передня резекцiя прямої кишки | 6 | 2 | 3 | 11 |
| Всього | 57 | 41 | 32 | 130 |
Всім пацієнтам на доопераційному етапі виконувалися стандартні лабораторні дослідження крові і сечі. Основними методами дослідження були:
1. Проктологiчний огляд, який включає огляд перiанальної областi з пальпацiєю, пальцеве дослiдження анального каналу та ампули прямої кишки, аноскопiю, ректороманоскопію, яка виконувалася апаратами фірми ЛОМО “Р-50”, “Р-60”. Найбільшу інформативність ректороманоскопія мала в 13 (13,9%) випадках раку ректосигмоїдного згiну товстої кишки.
2. Іригографія, яка проводилася на апаратах РУМ–20 М, Рентген–30. Вивчали особливості розташування різних відділів товстої кишки, форму, гаустрацію, контури, ступінь зсуву окремих її частин, рухливість, ширину просвіту, прохідність, моторно-евакуаторну функцію, а після спорожнювання – рельєф слизової оболонки.
3. Фіброколоноскопія операційними колоноскопами фірми “Olympus” CF-20 із зовнішнім діаметром 10 мм, двома робочими каналами. У 28 з 76 хворих на рак товстої кишки ендоскоп не вдалося провести поза пухлину, у зв'язку з чим процедура була припинена. В усіх випадках раку товстої кишки під час процедури виконували біопсію пухлини з гістологічним дослідженням.
4. Морфологічне дослідження вилученого пiд час операцiї макропрепарату проводилося в обов'язковому порядку. Особливе значення воно мало у випадках колоректального раку і включало підрахунок кількості вилучених лімфовузлів, тобто якість лімфодисекції, вимір дистальної і проксимальної меж резекції від країв пухлини, дослiдження країв резекції. З метою оцінки поширення пухлинного процесу ми використовували класифікацію за Дюксом.
У 23 (30,3%) хворих на рак товстої кишки, зроблено комп'ютерну томографію. Вивчали наявність метастатичного ураження печінки, лімфатичних колекторів брижі тонкої і товстої кишки, парааортальних, позаочеревинних лімфатичних вузлів. Використовувався томограф фірми “General Electric” третього покоління, тип “СТ-9000-НТ”.
Також виконували ЕКГ, флюорографію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого тазу на апаратах “Aloka SSD-500” і “Aloka SSD-650” секторальним і лінійним датчиками. По показаннях виконували фіброезофагогастродуоденоскопію апаратами “Olympus” серій OES, JFIT 30, JF 20.
Для всіх пацієнтів з метою підготовки до планової операції використовували наступні методи очищення кишечника: другий операційний стіл протягом 2 - 4 діб, фортранс напередодні операції 3 - 4 пакету внутрішньо у вигляді водного розчину, очищуючи клізми обсягом 2 - 2,5 л води протягом 2 діб.
Вiдкритi резекції товстої кишки виконували за загальноприйнятими методами.
Лапароскопічні резекції товстої кишки, у тому числi мануально асистованi, виконували з використанням відеоустановок фірм “Olympus”, “Karl Storz”. Використовували хірургічні набори лапароскопічних інструментів фірм “Ethicon”, “Tyco”, “Karl Storz”. Пневмоперитонеум накладали за допомогою голки Вереша. Внутрішньочеревний тиск підтримували на рівні 11 - 12 мм рт.ст.
Результати застосування різних методик операцій оцінювали за інтраопераційними критеріями (тривалість операції, наявність та частота інтраопераційних ускладнень, крововтрата та інш.), найближчими післяопераційними результатами, даними гістологічного дослідження для хворих на колоректальний рак, віддаленими післяопераційними результатами у термін від 30 місяців до 5 років.
Статистичну обробку проводили за допомогою стандартних комп’ютерних програм MicrosoftExcel 2000,критерiю вiрогiдностi t - Ст'юдента та методів непараметричної статистики.
Результати власних дослiджень. Ефективність стандартних лапароскопічних методов резекції товстої кишки (СЛО) за результатами 41 резекції товстої кишки (2 пiдгрупа контрольної групи) було вивчено з метою визначення недолiкiв цiх методiв. З них у 37 випадках вводили 4 порти, а в 4 (9,8%) випадках виникла необхідність введення додаткового, п'ятого, порту на етапі додаткової мобілізації селезінкового згiну товстої кишки при передній резекції прямої кишки, а також додаткової мобілізації печінкового згiну у 2 випадках лівобічної геміколонектомії. У результаті було доведено зниження травматичності втручань при виконанні стандартних лапароскопічних резекцій товстої кишки у порівнянні із вiдкритими методами (якi склали 1 пiдгрупу контролю), що позитивно позначається на якості і тривалості раннього післяопераційного періоду. Довжина розрізу при лапароскопічних операціях була в 3,9 разів менше звичайного середнього лапаротомного розрізу, а загальна крововтрата – у 2,3 рази менше в порівнянні з відкритими операціями (p<0,05). Середня тривалість перебування в стаціонарі в 1,8 рази менше, терміни відновлення перистальтики скороченi у 1,8 рази, початку ентерального харчування - в 1,8 рази, ніж після виконання відкритих операцій. У 1,8 рази менше тривалiсть больового синдрому після виконання лапароскопічних резекцій у порівнянні із відкритими операціями. Для оцінки дотримання правил лімфодисекції у выпадках раку ободової кишки проведено тестування радикальності видалення пухлини шляхом визначення групи анатомо-гістокритеріїв макропрепаратів у 35 пацієнтів групи вiдкритих втручань та 21 пацієнтів групи стандартних лапароскопiчних втручань. Середній діаметр первинної пухлини в цiх групах розрізняється недостовірно і складає 4,2 см і 5,2 см. Цей показник вказує на репрезентативнiсть груп за стадійностю пухлинного процесу. Середня кількість вилучених лімфовузлів у макропрепаратах у пацієнтів групи СЛО і групи вiдкритих втручань було, відповідно, 6,9 i 7,2 (p>0,05). Також не виявлено достовірної різниці між відстанню проксимальної і дистальної меж резекції від країв пухлини в обох групах – 11,4 см і 8,6 см при відкритих операціях і 10,9 см і 8,1 см при стандартних лапароскопічних операціях. Доведено, що виконані стандартнi лапароскопічні операції з приводу раку не мали відхилень від онкологічних правил резекції товстої кишки.