Однак, із запланованих 54 стандартних лапароскопічних операцій завершити операцію у такий спосіб вдалося, як вказано ранiше,у 41 (75,9%) хворого. У 3 (5,55%, n=54) хворих виконана конверсія: масивна кровотеча з брижових судин у 1 хворого, перфорація стінки кишки в 1 хворого і нестабільна гемодинаміка в 1 хворого.
У 10 (18,5%) з 54 хворих, що були заплановані для виконання стандартних лапароскопічних втручань вдалося продовжити лапароскопічну операцію за допомогою мануальної асистенції.
Аналізуючи ці невдачі в групі стандартних лапароскопічних операцій, ми визначили, що в проблемних випадках можна уникати конверсії за рахунок використання мануальної асистенції з застосуванням спеціальних пневматичних систем. Для доведення зазначеної тези про можливість відмовлення від конверсії при виконанні лапароскопічних резекцій товстої кишки в технічно складних випадках нами проведене дослідження, що включило в остаточному підсумку 32 пацієнта (2 група спостереження).
Розробка методiв лапароскопічної резекції товстої кишки з мануальною асистенцією проводилася поетапно. Перші 6 операцій за цією методикою були виконані за допомогою пневмосистем фірм “Dexterity” і “Smith & Nephew”. Ці пневмосистеми призначені для проведення руки хірурга в черевну порожнину без утрати пневмоперитонеума. Виявлені недоліки (час накладання 15 - 20 хвилин, порушення герметизму системи і втрата пневмоперитонеума при рухах руки, сдавлення передпліччя хірурга манжетою системи) спонукали нас до створення принципово іншого пристрою, який би забезпечив надійний герметизм для збереження пневмоперитонеума і був би конструктивно зручнішим при установці.
Поставлену задачу вирішили у такий спосіб. Систему виконали у вигляді роздувного двостінного полімерного циліндру, що запаяний в проксимальній частині. Пристрій “Шлюз ЛМ-1” (Деклараційний патент на винахід України. Пристрій для мануальної асистенції лапароскопічних операцій “Шлюз ЛМ-1” Опубл. 15.02.2002. № 48899 А. Бюл. № 8), складається з 6 нероздільних складових: 1) затискач повітряної магістралі; 2) повітряна камера (двостінний циліндр) – роздувнаманжета; 3) внутрішнє бандажне кільце діаметром 13,1 см; 4) зовнішнє бандажне кільце діаметром 13,1 см; 5) повітряна магістраль; 6) ручний нагнітач повітря.
Зовнішнє (4) і внутрішнє (3) гумові кільця мають зовнішній діаметр 13,1 см, що відповідає або трохи більше середньої ширини долоні людини. Причому, точного збігу ширини долоні і кільця не потрібно, тому що відсутній простір заповнюється манжетою, що роздувається. Товщина самих кілець 7 см. Внутрішнє кільце прилягає зсередини до парієтальної очеревини навколо мінірозрізу передньої черевної стінки, а зовнішнє – до шкіри навколо розрізу. Передбачено три варіанти відстані між кільцями манжети – 5, 7 і 9 см, що передбачає будь-яку товщину передньої стінки живота. Абсолютної відповідності товщини стінки живота і відстані між кільцями не потрібно, тому що невелика різниця усувається роздуванням манжети. Ізоляцію черевної порожнини від атмосфери і підтримку градієнту тиску забезпечує роздувна манжета – повітряна камера (2), створена з дублікатури стінки пристрою. Довжина камери 140 мм. Манжета м'яко обжимає зап'ястя, нижню третину передпліччя. Роздування повітряної камери здійснюється ручним нагнітачем повітря (6) по повітряній магістралі (5), після чого магістраль перекривається затискачем повітряної магістралі (1).
У 26 з 32 хворих групи мануально асистованих операцій використовували оригінальні пневмосистеми “Шлюз ЛМ-1”.
У всiх хворих, оперованих за методом мануальної асистенцiї, використовували 3 троакара, дiаметром 10-12 мм. Таким чином, мали можливiсть введення лапароскопа у рiзнi порти. Було розроблено стандартнi мiсця введення троакарiв для кожного рiзновиду операцiї з мануальною асистенцiєю. При цьому враховували вiдстань вiд мiнiрозрiзу черевної стiнки для накладання пневмосистеми. Топiку мiнiрозрiзiв, у середньому 6,3 ± 1,7 см, визначили стандартно у кожному рiзновидi втручань, враховуючи зручнiсть манiпуляцiй рукою у черевної порожнинi. У 8 хворих, яким виконували мануально асистованi резекцiї сигмоподiбної кишки, та у 3 хворих, яким виконували мануально асистованi переднi переднi резекцiї прямої кишки, мiжкишкове спiвустя накладали за оригiнальною методикою (патент України на винахiд. № 41754 А вiд 17.09.01 р.). Методика полягає у тому, що формували iнтракорпоральний iнвертований ручний безперервний однорядний анастомоз з використанням мiнiголкотримача Crile – WoodBM 150 mm, 6” или DoyenBM 125 mm, 5”, який утримували у руцi хiрурга, введеної через пневмосистему. Застосовували тiльки синтетичнi атравматичнi шовнi нитки. Цей спосiб дозволяє вiдвмовитися вiд застосування дорогих ендостеплерiв, є зручним, займає, у середньому, 10-15 хвилин.
Результати оперативних втручань, виконаних за розробленими нами методами лапароскопічних резекцій товстої кишки з мануальною асистенцією, дозволили визначити наступне:
1. Застосування системи “Шлюз ЛМ-1” є переважним у зв'язку зі швидкістю установки, практичністю. Середній час установки системи “Шлюз ЛМ-1” в 4,9 рази менше, ніж при використанні систем “Dexterity”, “Smith & Nephew”, і складає 3,7±1,2 хвилини проти 18,2±2,7 хвилин. Крім того, цільна конструкція оригінального порту забезпечує її більшу функціональність - відсутність випадків підтравлювання вуглекислого газу, тоді як у 2 випадках використання системи “Dexterity” і в 1 випадку - пневмопорту “Smith & Nephew” - реєстровані порушення герметизму системи. Також при використанні “Шлюз ЛМ-1” заслуговує на увагу можливість маніпулювання рукою хірурга протягом необмеженого часу без стиснення передпліччя в зоні роздутої манжети системи, у той час як у всіх 3 випадках використання системи “Smith & Nephew” браслет на середній третині передпліччя стискував руку, що створювало порушення кровообігу в ній.
2. При порівнянні інтраопераційних критеріїв, показників післяопераційного періоду в групі мануально асистованих операцій з даними групи вiдкритих втручань визначено, що частота випадків кровотечі з дрібних судин під час операції з необхідністю додаткового їх лігування склала 1 (3,1%), у контрольній - 10 (17,5%), що було у 5,4 рази менше; середньої довжини необхідного розрізу передньої черевної стінки 6,3±1,7 см проти 22,4±5,2 см (у 3,6 рази менше); крововтрати під час операції 194,5±41,4 мл до 477,9±87,0 мл (в 2,5 рази менше). Активізація перистальтики і початок ентерального харчування у зазначених хворих відбуваються в середньому в 1,8 рази і 1,6 рази швидше, терміни перебування в стаціонарі знизилися в середньому з 10,5±2,3 до 6,2±1,2 днів, що в було 1,7 рази менше, а призначення наркотиків на 2 добу знадобилося усього в 6 (18,5%) випадках на відміну від 23 (40,4,%) випадків у групі вiдкритих операцiй. Ускладнення в дослiджуванiй групi Були у 4 (12,5%) хворих, що в 2,1 рази менше (р<0,05), нiж у групi контроля (15 хворих (26,3%).
3. Використання методик мануально асистованої резекції товстої кишки не перешкоджало дотриманню правил резекції товстої кишки з приводу рака з онкологічних позицій. Розходження за такими показниками, як кількість лімфовузлів у макропрепаратах, відстань меж резекції кишки від країв пухлини, відсутність випадків проростання пухлини в краї резекції в контрольній і групі мануально асистованих операцій статистично недостовірні.
4. Віддалені результати мануально асистованих операцій свідчать про зниження травматичності цих операцій стосовно групи вiдкритих операцiй. У 5 (8,7%) хворих після відкритих операцій спостерігали післяопераційні грижі, а в групі мануально асистованих операцій таких хворих не було. У цій групі зареєстровано в 2,8 рази менше хворих із хронічною спайковою хворобою, що свідчить про зниження травми тканин і органів під час операції.
З 32 операцій за методикою мануально асистованих операцій, як зазначено вище, у 22 заздалегідь планували мануально асистовані методики, а 10 iнших виконані в зв'язку з технічними складнощами при стандартних лапароскопічних операціях.
Лише в 3 випадках (3,9%) треба було виконано конверсію. Якщо ж припустити, що в 10 випадках спостережень, коли лапароскопічні операції були перетворені в мануально асистовані, ми виконали би конверсію, то число конвертованих втручань зросло б до 13 (17,1%). Тобто застосування мануальної асистенції дозволило скоротити число конверсій на 13,2%, тобто в 4,4 рази.