2.3 Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме
В последние годы возрос интерес к использованию статических нагрузок в реабилитации больных с острой коронарной патологией. Физическая реабилитация по данной методике на стационарном этапе предполагает утреннюю гигиеническую гимнастику, занятия статико-динамической лечебной гимнастикой (СДЛГ) под контролем врача и дозированную ходьбу с элементами статических нагрузок[19,20].
Занятия лечебной гимнастикой проводятся после купирования болевого синдрома на 2-3 день от начала заболевания, начиная с постельного режима, и продолжаются до выписки из стационара. Статические упражнения вводятся в основную часть процедуры ЛГ и чередуются с динамическими дыхательными упражнениями в соотношении 1:2 или 1:1. Каждое изометрическое упражнение повторяется 2-5 раз с перерывом между повторами 5-15 сек. Используются статические упражнения без снарядов в сопротивлении и тяге, со снарядами (гантелями, набивными мячами, утяжелителями, резиновыми амортизаторами, эспандерами) и на снарядах.
В зависимости от двигательного режима применяются исходные положения: лежа, сидя, стоя. Продолжительность одной изометрической нагрузки составляет: на строгом постельном режиме – 3-5 сек, расширенном постельном - 5-10 сек, на палатном и общетонизирующем - 10-12 сек. Широко применяются приемы релаксации и аутотренинга.
Процедура лечебной гимнастики в статико-динамическом режиме состоит из трех частей. Вводная и заключительная части проводятся традиционным способом.
На строго постельном режиме занятия индивидуальны, длительность ЛГ составляет 10-12 минут. Занятие проводится в исходном положении лежа. Время фиксации статического усилия равняется 5 секунд, время последующего расслабления – 5 секунд, повтор – 3-4 раза. Статические упражнения на данном этапе применяются в виде упоров (о поверхность кровати, о руки методиста и т.д.), в сопротивлении (создаваемого руками методиста, при растягивании рук в стороны из положения кистей «замок», с помощью резиновых амортизаторов и т.д.) и напряжения некоторых групп мышц с их последующим расслаблением. Всего статических упражнений на строгом постельном режиме должно быть не более 5, и чередоваться они должны с дыхательными динамическими упражнениями, которые выполняются в медленном темпе с участием мелких мышечных групп и направлены на стимуляцию периферического кровообращения.
Показания для расширения режима – традиционные.
На расширенном постельном режиме занятия ЛГ проводятся также индивидуально, их продолжительность составляет 12-15 минут, используются исходные положения лежа и сидя. Количество статических упражнений в основной части занятия 5-7, время фиксации статического усилия – 5-10 секунд. Последующее расслабление – 5 секунд. Динамические дыхательные упражнения на данном этапе выполняются в медленном темпе с захватом мелких и средних мышечных групп, что способствует дальнейшей стимуляции основных экстракардиальных факторов кровообращения.
На палатном режиме используется малогрупповой метод занятий, длительность процедуры ЛГ составляет 15-20 минут, используются исходные положения сидя и стоя. Количество изометрических упражнений 7-10, время фиксации статического усилия – 10-12 секунд, расслабление- 5-7 секунд. К ранее выполняемым статическим упражнениям предыдущего режима добавляются упражнения с использованием снарядов: резиновых амортизаторов, эспандеров, утяжелителей на конечности, гимнастических палок, набивных мячей и т.д. Добавляется ходьба в пределах палаты в медленном темпе с одновременным использованием статических упражнений для верхних и нижних конечностей. Ежедневное расстояние, пройденное каждым больным, определяется индивидуально.
На общетонизирующем режиме при использовании группового метода занятий, продолжительность процедуры ЛГ составляет 20-30 минут. Используются исходные положения сидя и стоя. К статическим упражнениям палатного режима добавляются упражнения на снарядах с использованием гимнастической стенки, перекладин, тренажеров типа «степпер». Количество статических упражнений в основной части достигает 10-12, время фиксации изометрического усилия – 12-15 секунд, время расслабления 7-10 секунд. Также добавляется дозированная ходьба по коридору с элементами статических нагрузок, выполняемых конечностями во время ходьбы. На данном этапе осваивается лестница.
Применение лечебной гимнастики с использованием статико-динамических упражнений у больных острым инфарктом миокарда в ранние сроки с момента госпитализации улучшает показатели центральной гемодинамики, в том числе сократительной способности миокарда, приводит к улучшению фазовой структуры систолы левого желудочка, уменьшая синдром гиподинамии миокарда. Характерной особенностью комбинированных статико-динамических нагрузок по сравнению с динамическими является щадящий характер их воздействия на сердечно-сосудистую систему, без выраженного увеличения потребления миокардом кислорода и возникновения таких осложнений, как ишемия, нарушение ритма, колебание АД.
Применение СДЛГ в реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе является более предпочтительным по сравнению с использованием традиционной динамической лечебной гимнастикой[9].
2.4 Интервальная лечебная гимнастика у больных с инфарктом миокарда
Идея интервальных нагрузок появилась давно. С началом активного развития кардиологической реабилитации в начале 60-х годов 20-го века публиковались отдельные сообщения об интервальных тренировках с хорошими результатами. Ведущие позиции в разработке метода интервальной тренировки занимают работы немецких исследователей под руководством Катарины Майер[8].
В нашей стране данная методика была разработана в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф Владимирского, апробирована и внедрена на базе ряда кардиологических отделений ЦРБ Московской области[4].
В основу методики интервальной гимнастики положен принцип повторения однотипных упражнений с интервалами фиксированного отдыха.
Для определения индивидуальной готовности больных инфарктом миокарда к расширению двигательной активности при благоприятном течении заболевания целесообразно применить пробы-критерии.
Проба 1 имеет целью разрешить больному повернуться на бок. Для этого больной 2 раза в медленном темпе приподнимает таз над постелью на 18-20 см.
Проба 2 имеет целью разрешить больному сесть в кровати со спущенными ногами. Для этого больной 2 раза приподнимает таз над постелью на 18-20 см, затем поворачивается по одному разу на правый и левый бок в медленном темпе.
Проба 3 имеет целью разрешить больному встать возле кровати. Для этого больной два раза из положения лежа медленно садиться в кровати, спустив ноги.
Проба 4 имеет целью разрешить больному ходить. Для этого больной из положения сидя на стуле три раза в медленном темпе выполняет упражнение «встать-сесть».
Пробу следует считать положительной, если после ее выполнения у больно при общем удовлетворительном состоянии пульс учащается не больше, чем на 18-20 ударов в минуту по сравнению с исходным, а также отсутствуют жалобы на общую слабость, сердцебиение, неприятные ощущения за грудиной или боли в области сердца, затрудненное дыхание, головокружение, боли в мышцах. При положительной реакции расширение двигательного режима проводиться через 1,5-2 часа после пробы. При отрицательной реакции (учащение пульса выше 20 ударов в минуту и появление вышеуказанных жалоб) больной остается на прежнем двигательном режиме.
Задачами интервальной лечебной гимнастики являются:
- нормализация кортико-висцеральных взаимоотношений, нервно-мышечных и нервно-сосудистых реакций;
- восстановление и улучшение работы системы кровообращения путем применения индивидуально-оптимальных нагрузок;
- стимуляция и тренировка экстракардиальных факторов кровообращения;
- уменьшение субъективных проявлений болезни;
- сокращение сроков стационарного лечения при более полном восстановлении физического здоровья.
Содержание интервальной лечебной гимнастики
После пяти-шести процедур лечебной гимнастики по общепринятой методике в середину комплекса упражнений включается многократное повторение однотипного упражнения продолжительностью 30-45с с фиксированным интервалом отдыха 90-120с. Такое соотношение не случайно. Достаточная пауза отдыха необходима для полноценного восстановления гемодинамики и уменьшения кардиальной нагрузки[8]. Затем вновь следует повторение этого же упражнения такой же продолжительности, и через 90-120с отдыха процедура лечебной гимнастики заканчивается по общепринятой методике.
Индивидуальным сигналом для прекращения выполнения однотипного упражнения, помимо временного показателя, служит появление легкой усталости или жалоб на общую слабость, сердцебиение, затрудненное дыхание, головокружение, боли в мышцах. Учащение пульса более чем на 30-40 ударов от исходного также служит сигналом к прекращению выполнения однотипного упражнения.
Перед первым занятием по интервальному принципу больному необходимо разъяснить основные положения интервальной лечебной гимнастики, а также указать, что он должен постоянно информировать методиста о своем субъективном состоянии.
Соответственно 5-недельной программе реабилитации для каждого периода двигательного режима, начиная со второй недели, рекомендуются следующие однотипные упражнения: