При изолированных переломах лодыжек голеностопного сустава или разрыве его связок достаточно бывает наложить хорошо отмоделировапную гипсовую лонгетную повязку па 3—4 недели. Лонгетная гипсовая повязка проходит от кончиков пальцев, через подошву, заднюю поверхность голени до коленного сустава. Если имеется двулодыжечный перелом или двулодыжечный перелом с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающийся подвывихами стопы, то после проведенной репозиции накладывается бесподкладочная, хорошо отмоделированная гипсовая повязка (сапожок). Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от наружного мыщелка болшеберцовой кости через подошву до внутреннего, другая лонгета — от кончиков пальцев стопы, через подошву, до коленного сустава. Лонгеты укрепляются циркулярными ходами гипсового бинта.
Первые дни после репозиции больному рекомендуется лежать и периодически опускать ногу с целью поддержания отека, который предупреждает вторичное смещение отломков. Через 10—14 дней производят контрольную рентгенографию. Если гипсовая повязка становится свободной, ее необходимо заменить такой же другой. В этой повязке больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка приступая на больную ногу. Обычно через месяц, после контрольной рентгенографии, если отломки стоят хорошо и гипсовая повязка находится в хорошем состоянии, больного выписывают из больницы. При двулодыжечном переломе гипсовая иммобилизация продолжается 2'/2 месяца, а при двулодыжечном переломе с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости—3 месяца.
Оперативный метод лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава также не исключает последующую гипсовую иммобилизацию. При этом используется подкладочная гипсовая повязка, т. е. на послеоперационную рану накладывают несколько слоев марли, смоченной спиртом, конечность укутывают стерильной ватой и после этого накладывают гипсовую повязку. Применять такую повязку рекомендуется после открытых репозиций отломков, сшивания или пластического восстановления разорванных связок, когда отломки и концы связок прочно скреплены.
Гипсовая иммобилизация, кроме дополнительной наружной фиксации, создает покой оперированной конечности, предупреждает защитное сокращение мышц голени и тем самым уменьшает поток болезненных импульсов, идущих от оперированной конечности. Подстилка в повязке способствует устранению раздражения кожи конечности, особенно подверженной влиянию давления из-за проведенной операции, а также потому, что .кожа и мягкие ткани нижних конечностей имеют более ранимую трофику и ослабленное кровообращение по сравнению с верхними конечностями.
На следующий день в гипсовой повязке против операционных ран вырезают окна, через которые удаляют вату и спиртовые марлевые повязки и заменяют свежими. Это делается во всех случаях, так как пропитанные кровью повязки оказывают неблагоприятное действие на кожу голеностопного сустава. Па 10—12-й день через окна в гипсовой повязки снимают швы и больному рекомендуют производить движения в коленном и голеностопном суставе больной и здоровой конечности. Это способствует улучшению тонуса мышц и более скорому восстановлению движений в голеностопном суставе и суставах стопы.
Сроки гипсовой иммобилизации после оперативного лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава несколько длительнее гипсовой иммобилизации при консервативном лечении. Так, при оперативном лечении изолированных повреждений лодыжек или разрывов связок голеностопного сустава гипсовая иммобилизация обычно продолжается 4—6 недель, после оперативного лечения двулодыжечных переломов или двулодыжечных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости —3 месяца, после артродеза голеностопного сустава —5—6 месяцев, т. е. до образования сращения между блоком таранной кости и вилкой голеностопного сустава. Некоторое увеличение сроков гипсовой иммобилизации после оперативного лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава объясняется тем, что операция как дополнительная травма несколько удлиняет сроки консолидации костных фрагментов и сращения мягких тканей.
После прекращения гипсовой иммобилизации больным назначают лечебную физкультуру, массаж, механотерапию, ванны.
Упражнения по разработке движений в голеностопном суставе проводятся с постепенно увеличивающейся нагрузкой. Очень осторжио разрабатываются движения в голеностопном суставе на аппаратах механотерапии. Большую роль в процессе восстановления трофики и уменьшения отеков играют массаж и бальнеотерапия.
На ночь больную конечность рекомендуется укладывать на небольшую подушку. Необходимо применение эластичного бинта. Больную конечность бинтуют утром не туго, начиная от кончиков пальцев до верхней трети голени; на ночь бинт снимают. Эластичный бинт способствует уменьшению лимфостаза в больной конечности, а также улучшению в ней кровообращения за счет уменьшения венозного застоя. Особенно это рекомендуется больным среднего и пожилого возраста.
Большое значение в вопросе лечения повреждений голеностопного сустава приобретают нагрузка на сустав и ношение ортопедической обуви.
Постепенная нагрузка на больную конечность разрешается после снятия гипсовой повязки. Время ограничения полной нагрузки зависит от тяжести травмы, качества лечения, возраста и пола больного, условий его труда и целого ряда других причин. Однако следует всегда помнить, что преждевременное разрешение полной нагрузки на больную конечность может привести к дегенеративным изменениям со стороны суставного хряща и развитию деформирующего артроза.
Обычно после снятия гипсовой повязки больные ходят с помощью двух костылей, приступая на больную конечность. Постепенно один костыль заменяют палкой, затем оставляют другой костыль и, наконец, палку. Но и после этого больным не рекомендуется переутомлять ногу, делать без отдыха длительные переходы и т. д. Мерилом разрешения полной нагрузки является самочувствие больного: отсутствие болей в пострадавшей конечности, исчезновение вазотрофических расстройств.
Ортопедическую обувь назначают при двулодыжечных абдукционно-эверсионных и аддукционно-инверсионных повреждениях голеностопного сустава и повреждениях голеностопного сустава, связанных с тяжелой прямой травмой.
Ортопедическая обувь, рекомендуемая для ношения после абдукционио-эверсионных повреждений голеностопного сустава, строится по следующему принципу: высокий жесткий полукорсет, супинатор, каблук несколько отнесен внутри. Подобного построения обувь хорошо корригирует вальгусную деформацию. Высокий жесткий полукорсет и шнуровка создают условия лучшей стабилизации костных и связочных элементов голеностопного сустава, особенно в области межберцового синдесмоза и внутренней стороны голеностопного сустава.
Ортопедическая обувь, рекомендуемая после аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава, строится по такому же принципу, только без отнесения каблука внутри. Построенная по такому принципу обувь создает условия правильной оси нагрузки на голеностопный сустав и уменьшает силы, стремящиеся придать стопе варусную деформацию. Ортопедическую обувь рекомендуется носить еще несколько месяцев после полной нагрузки на больную конечность.
Металлические конструкции - болты, спицы и др. обычно удаляют спустя 6—7 месяцев после оперативного вмешательства. Операции удаления металлических конструкций обычно проводятся под местным, реже внутрикостным обезболиванием. Гипсовой иммобилизации в этих случаях не требуется.
ГЛАВА 3. Роль и средства адаптивной физкультуры в лечении травм и повреждений голеностопного сустава
3.1 Характеристика адаптивно-физической реабилитации при переломах костей лодыжки голени
Итак, какова же роль адаптивной физкультуры при реабилитации голеностопного сустава. Прежде всего, следует разобраться с тем. Что же представляет собой адаптивная физкультура.
Адаптивно-физическая реабилитация является составной частью общей модели реабилитации. Большая медицинская энциклопедия определяет ее как комплекс медицинских, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов.[5] Как видно из определения, в понятие «реабилитация» входят функциональное восстановление или компенсация того, что нельзя восстановить, приспособление к повседневной жизни и приобщение к трудовому процессу больного или инвалида.
Основной целью физического воспитания является развитие двигательных функций (навыков), а целью адаптивно-физической реабилитации (АФР) является коррекция их нарушений с последующим развитием до нормы. Тое есть содержание адаптивно - физической реабилитации направлено на восстановление временно утраченных или нарушенных функций (помимо тех, которые утрачены или разрушены на длительный срок в связи с основным заболеванием) после перенесения различных заболеваний, травм, физических и психических перенапряжений, возникающих в процессе какого-либо вида деятельности или тех или иных жизненных обстоятельств.[6]
Основой адаптивно-физической реабилитации (АФР) является тренировочный процесс (совершенствование движения или двигательного стереотипа). Гимнастическое упражнение (занятие, процедура или урок) является основным специфическим физическим средством, с помощью которого достигается направленное воздействие на движение пациента. (Вспомогательным средством являются тренажеры).