В период выраженной почечной недостаточности (клиренс мочевины 10—15 мл/мин) больше соответствует диета Ка 7а с выдачей на руки соли (до 8—12 г в сутки) и введением достаточного количества жидкости. При уменьшении явлений почечной недостаточности больных следует постепенно переводить на диету № 76 с периодическим включением разгрузочных дней в виде диеты № 7а или специальных разгрузочных рационов (арбузный, тыквенный, сахарный, рисово-компотный и др.).
Заслуживает внимания применение специальной диеты типа Джиордано-Джиованетти. Было обнаружено, что организм человека при условиях обеспечения энергозатрат за счет углеводов и жиров (во избежание расходования собственных белков на энергетические цели) и введении с пищей незаменимых аминокислот способен синтезировать остальные (заменимые) аминокислоты путем ресинтеза азота эндогеннообразовавшейся мочевины. Это навело ученых на мысль о возможности использования для синтеза белков в организме эндогенной мочевины, образующейся в результате введения с пищей белков, содержащих незаменимые аминокислоты. На основании этого Джиованетти и Магиоре (1964) предложили для длительного применения при хронической почечной недостаточности достаточно калорийную (2200—2500 ккал) низкобелковую диету, но с достаточным количеством полноценных белков (18—25 г), обеспечивающих организм незаменимыми аминокислотами. Калорийность диеты при этом достигается в основном за счет углеводов (230—380 г) и жиров (120—130 г). Соль вводится в количестве 2—5 г; вместо соли могут использоваться ее заменители в виде смеси хлорида калия, аммония, холина и фосфата кальция. Употребление жидкости не ограничивается и соответствует приблизительно диурезу; ее следует ограничивать лишь при выраженных отеках и сердечной недостаточности. Основным источником белка в диете является яичный белок. Хлеб, мясо и рыба исключаются, так как содержат большое количество кислотных радикалов, усугубляющих ацидоз. Используются овощи, фрукты, сахар, варенье, мармелад, мед, растительные масла и в меньшей степени животные жиры; рекомендуется включение в диету фруктов и овощей с наименьшим содержанием азота (тыква, помидоры, морковь, салат, перец, яблоки, груши, сливы, апельсины), изделий из муки (хлеб, сухари, макароны и т. д.). Для улучшения вкусовых качеств бессолевые блюда сдабриваются специями (укроп, лавровый лист, корица, гвоздика, душистый перец, тмин, петрушка, ванилин); при этом запрещаются приправы, раздражающие почки (хрен, чеснок, редька, горчица).
Диета типа Джиордано-Джиованетти оказалась эффективной при клиренсе мочевины не менее 2,5—3 мл/мин. Имеются наблюдения о благоприятном действии диеты типа Джиордано-Джиованетти в течение нескольких лет.
Приводим примерное меню диеты типа Джиордано-Джиованетти в модификации А.Ф. Долгодворова и В.Н. Петрова: I 1 завтрак: картофель отварной — 200 г, яйцо — 1 шт., чай с сахаром, варенье (мед) — 50 г.
2 завтрак: сметана — 100 г, чай с сахаром.
Обед: А. Суп рисовый — 300 г: масло сливочное — 5 г, сметана— 20 г, картофель — 100 г, морковь — 20 г, рис -— 30 г, лук репчатый — 5 г, томатный сок — 5 г.
Б. Рагу овощное — 200 г: масло сливочное — 10 г, морковь — 70 г, свекла — 100 г, брюква — 100 г. В. Кисель из свежих яблок — 200 г.
Ужин: А. Каша рисовая — 200 г\ рис — 50 г, сахар — 5 г, молоко — 100 г, масло сливочное — 5 г. Б. Чай с сахаром. В. Варенье (мед) — 50 г.
Ежедневно утром больной получает «сухой паек»: 70 г сливочного масла, 100 г сахара, 1 г чаю и 1 яйцо.
2. Лечение диетой нефротического синдрома
Нефротический синдром представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией, гипо- и диспротеинемией, отеками и гиперлипидемией. У взрослых обычно встречается вторичный нефротический синдром, к развитию которого могут приводить диффузный гломерулонефрит (острый, подострый, хронический), амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, тромбоз почечной или нижней полой вен и реже другие заболевания. В основе нефротического синдрома лежат первичные патологические изменения капилляров почечных клубочков, приводящие к повышению их проницаемости для белка сыворотки крови; канальцевый аппарат поражается вторично вследствие обратного всасывания белка и холестерин-эстеров. Повышается реабсорбция ионов натрия и воды. Тяжелые поражения клубочков почек могут вести к снижению клубочковой фильтрации с развитием азотемии.
Лечебное питание при нефротическом синдроме направлено на борьбу с гипопротеинемией, отеками и другими метаболическими нарушениями при максимальном щажении почек.
Гипопротеинемия и ее роль в генезе отеков диктует необходимость при достаточной клубочковой фильтрации введения повышенного количества белка (1,3—1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Нарастание содержания белка в плазме крови способствует повышению ее онкотического давления и уменьшению отеков. Особенно целесообразно введение полноценных и легкоусвояемых белков (мясо, рыба, творог, яичный белок). При снижении клубочковой фильтрации с последующим развитием азотемии количество белка в диете должно быть ограничено.
Поскольку натрий задерживается в тканях и играет важную роль в генезе отеков, количество соли в диете резко ограничивается; пища готовится без соли, используется специальный бессолевой хлеб, исключаются продукты, богатые солью (сельдь, соленья, маринады и т. д.). Однако длительное применение бессолевой диеты может вести к развитию хлоропенической азотемии, нарушению функции почек, гиперальдостеронизму, появлению отеков, неподдающихся лечению диуретиками. С целью профилактики этих явлений рекомендуется на фоне бессолевой диеты давать больным 1 раз в неделю 3—4 г соли. В стадии полиурии при уменьшении отеков разрешается увеличение количества соли вплоть до нормы, так как натрий в большом количестве теряется с мочой.
Содержание калия в диете должно быть достаточным, так как организм его много теряет. Калий способствует вытеснению натрия, а вместе с ним и жидкости из организма и уменьшению отеков. Особенно важно обогащать рацион солями калия при применений диуретических препаратов, способствующих выведению калия из организма (дихлотиазид, фуросемид и др.). Однако при падений диуреза менее 500 мл введение калия должно быть более осторожным, так как он накапливается в организме и может оказывать токсическое влияние; в этот период желательно контролировать содержание калия в крови. Солями калия особенно богаты овощи и фрукты.
На фоне бессолевой диеты количество употребляемой больным жидкости существенно не ограничивается. Количество ее должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (экстраренальные потери).
При наличии гиперлипидемии количество жира целесообразно несколько ограничить в основном за счет животных жиров, богатых холестерином, с частичной заменой их растительными маслами. Необходимо обогащать рацион липотропными веществами.
Таким образом, лечебное питание по повышенному содержанию белка приближается к лечебной диете № 7с. Один раз в 7—10 дней целесообразно проведение разгрузочных дней (картофельный, яблочный, сахарный, рисово-компотный и др.); с этой целью можно также переводить больных на диету № 7а или 76. Разгрузочные дни способствуют выведение азотистых шлаков и жидкости из организма.
Для улучшения вкуса и переносимости бессолевой пищи ее целесообразно сдабривать душистым перцем, тмином, лавровым листом, кислыми фруктовыми соками, слабым раствором уксуса. Не следует употреблять хрен, редьку, горчицу, чеснок, редис, лук, петрушку, укроп, так как они содержат в значительном количестве эфирные масла, раздражающие почки и усиливающие альбуминурию и гематурию; по той же причине подлежат исключению из диеты продукты, содержащие оксалат кальция (шпинат, щавель и др.).
При выраженном нарушении азотовыделительной функции почек больные переводятся на диету, рекомендуемую при хронической почечной недостаточности.
3. Острый, хронический гломерулонефрит и диетотерапия
Острый гломерулонефрит — воспалительное заболевание почек ' инфекционно-аллергической природы с первоначальным и преимущественным поражением клубочков нефрона.
Лечебное питание при этом заболевании направлено на оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия, Щажение почек, устранение нарушений водно-солевого обмена, явлений артериальной гипертензии и недостаточности кровообращения.
Целесообразно ограничение калорийности суточного рациона в связи с необходимостью соблюдения постельного режима. Снижение калорийности рациона оказывает благоприятное влияние на организм еще и потому, что уменьшает нагрузку на почки и облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы, тесно связанную с деятельностью органов пищеварения, что очень важно при наличии артериальной гипертензии и отеков. Калорийность рациона снижается за счет белков, жиров и, в меньшей степени, углеводов. Обоснованием к ограничению в рационе белка являются указания на его способность усиливать гиперергические реакции. Уменьшение количества белка в рационе предупреждает также накопление азотистых шлаков в организме. Вместе с тем при отсутствии азотемии длительное ограничение белка не оправдано, прежде всего, потому, что он усиливает процессы регенерации. Необходимо учитывать и тот факт, что конечные продукты распада белка (мочевина) обладают мочегонным действием. Все это определяет целесообразность после кратковременного ограничения при отсутствии азотемии достаточного введения белка в рацион.
Ограничение углеводов в рационе может быть связано с возможным сенсибилизирующим действием, что особенно существенно при учете генеза заболевания. Однако большинство нефрологов (М.С. Вовси, Г.Ф. Благман, С.Д. Рейзельман и др.) считают необоснованным ограничение углеводов в рационе в связи с отсутствием убедительных данных, тем более, что они способствуют повышению функциональной способности миокарда, печени, почек и других внутренних органов.