Лечение боли при ревматоидных заболеваниях суставов (стр. 2 из 3)
Суточная выраженность боли под влиянием лечения L-лизина эсцинатом
Обозначения :
Красным цветом - до лечения;
Зеленым – после.
1-ходьба по ровной поверхности;
4-ходьба по ступенькам вниз;
7-постоянная боль;
10-ночная боль;
13-боль при продолжительной ходьбе;
16-стартовая боль.
Таблица. Сравнительная анальгетическая активность и переносимость классических НПВП на модели ацетилхолинового абдоминального теста у мышей
| Препарат | ЕД 50, мг/кг | УД 50, мг/кг | ИП, УД 50/ЕД 50 | Относительная безопасность по диклофенаку натрия |
| АСК | 50(28±90) | 240(178±324) | 4,8 | 0,8 |
| Динклофенак натрия | 8(5±14) | 48(33±71) | 6 | 1 |
| Индометацин | 4(3±6) | 10(5±19) | 2,5 | 0,42 |
| Ибупрофен | 20(11±38) | 310(230±419) | 15,5 | 2,6 |
| Кетопрофен | 53(28±101) | 62(36±108) | 1,2 | 0,2 |
| Пироксикам | 36(23±57) | 36(25±53) | 1 | 0,17 |
Пометки: ЕД-эффективная доза, ИП- индекс переносимости. (17).
Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов
Наиболее главным побочным эффектом НПВП является поражение слизистой оболочки желудка, что проявляется в виде так называемой гастропатии, вплоть до появления язвенной болезни и ее осложнений в виде перфорации. Это связано с тем, что при приеме внутрь НПВП вызывают раздражение слизистой желудка. Чтобы снизить этот эффект НПВП эти препараты назначаются обычно только после еды. Кроме того, существуют таблетированные формы с оболочкой, которая растворяется не в желудке, а в кишечнике.
Также, снизить раздражение слизистой желудка можно и путем назначения инъекций этих препаратов.
Среди признаков осложнений со стороны желудка во время приема НПВП можно отметить:
-тошноту,
-диспепсию,
-желудочно-кишечное кровотечение,
-диарею.
Побочные эффекты, наблюдавшиеся в контролируемых клинических испытаниях (результаты 12 исследований), при применении целекоксиба в дозах 100–200 мг ежедневно у пациентов с ОА или РА (безотносительно причинной связи с приемом препарата) представлены в таблице.
Побочные реакции, отмеченные с частотой ≥2% случаев в премаркетинговых контролируемых испытаниях у пациентов с артритом, получавших целекоксиб, по сравнению с плацебо.
| Системы организма / побочные эффекты | Частота побочных реакций | |
| Боль в животе | 4,1 | 2,8 |
| Диарея | 5,6 | 3,8 |
| Диспепсия | 8,8 | 6,2 |
| Метеоризм | 2,2 | 1 |
| Тошнота | 3,5 | 4,2 |
| Организм в целом | ||
| Боль в спине | 2,8 | 3,6 |
| Периферические отеки | 2,1 | 1,1 |
| Случайная травма | 2,9 | 2,3 |
| Нервная система | ||
| Головокружение | 2 | 1,7 |
| Головная боль | 15,8 | 20,2 |
| Инсомния | 2,3 | 2,3 |
| Респираторные | ||
| Фарингит | 2,3 | 1,1 |
| Ринит | 2 | 1,3 |
| Синусит | 5 | 4,3 |
| Инфекция верхних дыхательных путей | 8,1 | 6,7 |
| Кожа | ||
| Сыпь | 2,2 | 2,1 |
В результате применения НПВП не часто встречаются отек лица и ног, внезапное снижение мочеиспускания. Эти эффекты обычно встречаются у пожилых больных и людей с другими серьезными заболеваниями.
НПВП вызывают в организме задержку солей и воды, что приводит как к отекам, так и к повышению артериального давления (артериальная гипертензия).
Сравнительно редко возникают следующие осложнения со стороны почек: интерстициальный нефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность и острый сосочковый некроз.
Кроме того, многие НПВП вызывают уменьшение свертываемости крови, что также нужно учитывать больным со склонностью к кровотечениям.
Кортикостероиды – это группа препаратов противовоспалительного свойства. Они являются производными естественного гормона человека – кортизола. Их эффект заключается в устранении воспаления. Данные препараты не обладают непосредственно обезболивающим эффектом, но, разрешая воспаление, они тем самым устраняют и боль.
Применяются эти препараты в тех случаях, когда нестероидные противовоспалительные препараты и мышечные релаксанты оказываются неэффективными.
Побочные эффекты кортикостероидов
Среди умеренно выраженных побочных эффектов этих препаратов отмечаются:
-Головная боль, иногда выраженная
-Головокружение
-Усиление боли в спине или ноге
В редких случаях могут быть более серьезные побочные эффекты:
-Воспаление в области спинномозгового нерва или другой ткани
-Дегенерация ткани в месте постоянного введения препарата
-Повреждение спинномозговых корешков (14).
Хондропротекторы. Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов Украины они, наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), являются основой терапевтического подхода у больных остеоартрозом. Основными хондропротекторами являются глюкозамин и хондроитин сульфат. Они являются естественными компонентами суставного хряща, входят в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани.
В многочисленных исследованиях фармакологических эффектов глюкозамина установлено благоприятное влияние на метаболизм хряща — усиление анаболических и ослабление катаболических процессов. Установлены стимуляция глюкозамином синтеза протеогликанов и коллагена, повышение продукции компонентов внеклеточного матрикса, при этом свойства гликозаминогликанов и протеогликанов (по данным хроматографического анализа) были близки к физиологическим. В большинстве проведенных краткосрочных (4-6 недель) клинических исследований эффективность глюкозамина в дозах 800-1500 мг/сут у больных остеоартрозом превышала таковую плацебо и была эквивалентна эффективности ибупрофена и диклофенака. Глюкозамин несколько уступал НПВП по скорости наступления обезболивающего и противовоспалительного действия, однако обладал отчетливым последействием. Заметное улучшение клинических симптомов (по оценке в баллах боли при ходьбе и в покое, выраженности синовита, функционального индекса Лекена) проявлялось через 2-3 недели от начала лечения с сохранением эффекта в течение месяца и более после отмены лечения, что позволяет проводить прерывистые курсы лечения.
В длительных исследованиях, когда терапия глюкозамином в дозе 1500 мг/сут у больных остеоартрозом продолжалась в течение 1-3 лет, хороший и отличный результат был получен у 50-60% больных, удовлетворительный — у 25-30% больных. При этом отмечено, что для четкой оценки результатов лечения следует принимать глюкозамин не менее 6-12 недель, что вполне объяснимо с учетом особенностей кровоснабжения суставов и темпов обмена веществ в тканях сустава.
В исследованиях, посвященных переносимости глюкозамина, установили отсутствие токсичности и наличия тяжелых побочных эффектов, а также клинических, биохимических или гематологических изменений при длительном его приеме.
В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность хондроитин сульфата в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов.
В большинстве клинических исследований, в которых сравнивался эффект хондроитин сульфата и НПВП отмечалось, что хондроитин сульфат в дозе 1200 мг/сут так же эффективен, как диклофенак и ибупрофен в терапевтических дозах, и более эффективен, чем плацебо в отношении уменьшения боли и увеличения подвижности суставов у больных остеоартрозом. Хотя эффект хондроитин сульфата наступал несколько позже (на 6-8-й неделе лечения) по сравнению с действием НПВП (на 1-2-й неделе лечения), он держался более длительно после прекращения лечения (см. рис.).
Немаловажным преимуществом препарата является хорошая переносимость, побочные проявления при его приеме незначительны и нечасты — около 1-3% случаев, тогда как при приеме НПВП они более серьезны (прежде всего, желудочно-кишечные кровотечения, изъязвления и т.п.) и встречаются у 30-40% лиц. Как правило, переносимость хондроитин сульфата и плацебо была одинаковой (16).
Особенное внимание среди хондропротекторов заслуживает ХС – 4,6, зарегистрированный в Украине как препарат Структум производства компании «Пьер Фабр», Франция. Препарат проявляет высокую биодоступность по отношению к хрящу, хорошо переносится больными (17). Структум принадлежит к препаратам замедленного действия. Эффект наступает не одномоментно, а по мере накопления хондроитин сульфата в хряще. Уменьшение боли наблюдается на протяжении 1 мес. лечения и в последующие месяцы вначале стихает боль в состоянии покоя, а затем – боль при движениях. Это дает возможность уменьшить дозу анальгетиков или НПВП (18). При постановке диагноза ОА показано проводить 14-дневный курс НПВП до начала действия структурно-модифицирующих препаратов, после чего рекомендуется постоянная и длительная терапия хондропротекторами (17).
Биологические агенты. В отличие от традиционных БПВП и глюкортикоидов, для которых характерны неспецифические противовоспалительные и/или иммуносупрессивные эффекты, биологические агенты оказывают более селективное действие на гуморальные и клеточные компоненты воспалительного каскада, лежащего в основе иммунопатогенеза РА.
Среди чрезвычайно широкого спектра противовоспалительных медиаторов, принимающих участие в развитии РА, особое внимание привлечено к фактору некроза опухоли (ФНО-а), который рассматривается как основная мишень для терапии некоторых воспалительных реакций человека. Это послужило основанием для разработки препаратов, блокирующих биологическую активность именно ФНО-а.