Амбулаторное ведение ребенка с бронхиолитом возможно в том случае, если у него отсутствуют признаки дегидратации, если он потребляет достаточное количество жидкости, выглядит спокойным и не имеет цианоза и явных признаков респираторного дистресса (частота дыхания менее 60/мин). Поскольку гипоксия часто имеет место у детей с бронхиолитом, в большинстве случаев проводится исследование газов крови. Дети, потребляющие недостаточное количество жидкости, у которых наблюдаются эпизоды апноэ (или они имеются в анамнезе) и (или) признаки респираторного дистресса, должны быть госпитализированы. Иногда у детей с тяжелым бронхиолитом развивается дыхательная недостаточность. Такие дети, а также дети с частыми эпизодами апноэ нередко нуждаются в эндотрахеальной или назотрахеальной интубации для вспомогательной вентиляции. Младенцы с прошлым анамнезом респираторного дистресс-синдрома и последующей БЛД, у которых развивается бронхиолит, нуждаются в тщательном наблюдении и, как правило, госпитализируются.
Ребенок госпитализируется и в том случае, если адекватное наблюдение и надлежащий уход за ним в домашних условиях представляются маловероятными или если беспокойство родителей о состоянии ребенка выходит за разумные пределы. Когда дети с нетяжелым бронхиолитом выписываются из отделения, их родители должны получить подробные инструкции в отношении оценки состояния дегидратации и выявления возможных симптомов респираторного дистресса. Все такие дети должны быть повторно осмотрены через 12—24 часа после их поступления в отделение неотложной помощи.
7. Лечение бронхолегочной дисплазии
БЛД является хроническим заболеванием легких, которое способствует частому поступлению младенцев в отделение неотложной помощи, а также повторной госпитализации по поводу нарастающего респираторного дистресса и повышения потребности в кислороде. Подобные эпизоды обычно провоцируются нетяжелой вирусной инфекцией. У таких детей часто наблюдается затрудненное дыхание, требующее применения селективных р2-агонистов и теофиллина. Поскольку часто это младенцы до 6-месячного возраста с небольшой массой тела, особое внимание следует уделить дозировке назначаемого им теофиллина. Ввиду отсутствия данных о фармакокинетике теофиллина у младенцев с БЛД необходим тщательный контроль плазменного уровня теофиллина. Многие дети с БЛД постоянно получают теофиллин в связи с гиперреактивностью дыхательных путей. Это следует иметь в виду, в случае нарастания дыхательного дистресса и возникновения необходимости в остром лечении теофиллином.
Нередко дети с БЛД хронически получают терапию диуретиками для уменьшения легочного отека, обусловленного повышенной проницаемостью легочных капилляров. Ребенку с БЛД и без признаков вирусного заболевания, но с затрудненным (свистящим) дыханием (особенно в случае предшествующей терапии диуретиками) можно назначить фуросемид в дозе 1 мг/кг для уменьшения респираторных затруднений, возможно, обусловленных отеком легких. Фуросемид показан также детям с вирусной инфекцией и свистящим дыханием, которые не поддаются лечению бронходилататорами. Проводится исследование электролитов, особенно у детей, получавших диуретики.
Применение кортикостероидов у детей с БЛД, зависимых от респиратора, получило противоречивую оценку. По данным ряда исследований, их использование благоприятно сказывается на легочной функции и облегчает отвыкание детей от респиратора. Применение кортикостероидов у больных с БЛД в отделениях неотложной помощи резервируется для детей с повторными эпизодами затрудненного дыхания вследствие гиперреактивности дыхательных путей, у которых предполагается наличие астмы.
Использование антибиотиков при лечении респираторной инфекции у детей с БЛД не оправдывает себя, если только речь не идет о бактериальной пневмонии. Следовательно, профилактическое назначение антибиотиков при вирусной инфекции у детей с БЛД не показано.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год