Профилактика послеоперационного венозного тромбоза
Профилактика включает различные физические (механические) и фармакологические средства. Венозный застой как один из важнейших факторов возникновения тромбообразования предотвращается ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, эластической и прерывистой пневматической компрессией нижних конечностей.
К общим мерам профилактики тромбоза глубоких вен относятся: обеспечение адекватной гидратации и нормоволемической гемодилюции, применение щадящей техники операции, при наличии респираторной и циркуляторной недостаточности предпочтительнее использовать регионарную (спиномозговую эпи - и перидуральную) инраоперационную анестезию.
Фармакологические средства включают: низкомолекулярные декстраны, дезагреганты (аспирин, нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ) и непрямые антикоагулянты).
Способы профилактики необходимо выбирать в зависимости от степени риска послеоперационных венозных тромботических осложнений.
У всех больных с умеренным риском показано профилактическое применение прямых антикоагулянтов. В настоящее время предпочтение отдается НМГ (клексан, фрагин, фраксипарин), введение которых начинают за 12 ч до операции и продолжи в течение 7-10 дней до полной активизации больного, так как в половине случаев тромбоз глубоких вен начинает формироваться на операционном столе.
В связи с тем, что наиболее часто острый тромбоз глубоких вен и ТЭЛА возникают у больных, которым выполняются различные оперативные вмешательства, была выработана стратегия профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений комиссией под руководством академика В.С. Савельева.
Профилактика послеоперационного венозного тромбоза позволяет надежно контролировать опасность тромбоэмболических осложнений.
Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
(по С. Samama и М. Samama, 1999, в модификации)
| Риск | Связанный с операцией | Связанный с состоянием больного | Способыпрофилактики |
| Низкий (IA) | Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин: -аппендектомия; -грыжесечение; -роды; -аборт; -трансуретральная аденомэктомия | А. - Отсутствует | Ранняя активизация больных*Эластическая компрессия нижних конечностей* |
| Умеренный (IB, IC, IIA, IIB) | Большие вмешательства: -холицистэктомия; -резекция желудка или кишечника; -осложненная аппендектомия; -кесарево сечение; -ампутация матки; -артериальная реконструкция | В. Возраст более 40 лет. Варикозные вены. Прием эстрогенов. Недостаточность кровообращения. Постельный режим более 4 дней. Инфекция. Ожирение. Послеродовый период. | Клексан 20 мг или Фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день п/к или гепарин 5000 ЕД 2-3 раза в сутки п/к или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног |
| Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC) | Расширенные вмешательства: -гастрэктомия; -панкреатэктомия; -колэктомия; -экстирпация матки; -ампутация бедра | С. Онкологические заболевания, тромбоз глубоких вен н/к и ТЭЛА в анамнезе. Паралич н/к. Тромбофилии. | Клексан 40 мг или Фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день п/к или гепарин 5000-7000 ЕД 3-4 раза в день п/к+методы ускорения венозного кровотока |
| Особые случаи | Лечебные дозы НМГ или НФГ + парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация) |
*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Оперативная хирургия, М: Медицина, 2004г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Заболевания и лечения нижних конечностей 2002г.