План

1. Применение диуретиков у беременных

2. Применение ганглиоблокаторов

3. Влияние симпатолитиков

4. Комбинации препаратов и других методов лечения

Литература

1. Применение диуретиков у беременных

Салуретики, широко используемые в родовспомогательных учреждениях в качестве мочегонных средств, для лечения гипертонии у беременных применяют редко. Между тем они обладают выраженным гипотензивным эффектом. Он обусловлен уменьшением минутного объема крови и снижением периферического сопротивления кровотоку вследствие препятствия реабсорбции натрия в почечных канальцах, потери мышечным слоем и эндотелием сосудов натрия и воды, изменением вне- и внутриклеточных соотношений электролитов и понижением чувствительности сосудов к вазоактивным веществам: катехоламинам, ангиотензину и др. Для длительного лечения гипертонии лучше применять салуретики гипотиазид и гигротон, обладающие продолжительным гипотензивным действием. Фуросемид оказывает быстрое, но непродолжительное гипотензивное действие, поэтому его целесообразно назначать при резком повышении артериального давления, гипертонических кризах. Максимальное гипотензивное действие тиазидных мочегонных средств проявляется не фазу, а через несколько дней, иногда через 2 недели. В некоторых случаях оно не выражено совсем. Поэтому рекомендуется назначать салуретики не изолированно, а в сочетании с каким-либо гипотензивным препаратом. Основным механизмом гипотензивного эффекта диуретиков является уменьшение объема циркулирующей крови. Поэтому салуретики особенно показаны при лечении а-блокаторами, препаратами метилдофы, гуанидина, ганглиоблокаторами. Развитие резистентности к этим препаратам обычно связано с компенсаторной задержкой натрия и воды, т.е. с развитием гиперволемии. В этих случаях снижения артериального давления можно добиться при помощи мочегонных препаратов.

Потенцирующее гипотензивное действие гипотиазида и изобарина заключается в том, что первый выводит из сосудистой стенки натрий и воду, а второй уменьшает тоническое сокращение гладкой мускулатуры сосудов. Комбинированное лечение изобарином и гипотиазидом обосновано еще и потому, что изобарин увеличивает объем плазмы, компенсируя уменьшение объема плазмы, вызванное гипотиазидом. Это особенно важно при лечении больных нефритом, осложненным поздним токсикозом, протекающим с гиповолемией.

Дозы гипотензивных средств при сочетании их с салуретиками могут быть уменьшены в 1%—2 раза. Гипотиазид с гипотензивной целью применяется в дозе 25—50 мг 1 раз в день (утром) в течение недели; после перерыва в 3—4 дня курс лечения повторяют. Фуросемид назначают по 1/2 таблетки (20 мг) или по 1 таблетке (40 мг) 1 раз в день в течение 3—5 дней. Гигротон применяют в таблетках по 100 мг 1—4 раза в день; после достижения эффекта дозу уменьшают до 1 таблетки через 1—3 дня.

2. Применение ганглиоблокаторов

Ганглиоблокаторы, к которым относится большая группа лекарств (бензогексоний, гигроний, пентамин, диколин и др.) тормозят проведение нервных импульсов в симпатических и парасимпатических нервных узлах. Под влиянием ганглиоблокаторов снижается тонус вен. При переходе больной из горизонтального положения в вертикальное кровь скапливается в расширенных венах ног, приток крови к сердцу и сердечный выброс уменьшаются, что ведет к ортостатическому падению артериального давления вплоть до коллапса.

Ганглиоблокаторы могут вызвать разнообразные побочные явления, обусловленные нарушением иннервации внутренних органов: тахикардию, сухость во рту, головокружение, расширение зрачков, нарушение аккомодации, атонию мочевого пузыря и кишечника и т. д. Препараты этой труппы противопоказаны при заболеваниях почек и печени. Неблагоприятно влияют ганглиоблокаторы на плод. Имеются сообщения о трансплацентарном переходе ганглиоблокаторов, о тяжелых последствиях для новорожденных вплоть до смерти, возникающих при лечении женщин этими средствами. Описаны частые случаи кишечной непроходимости, повышенной секреции бронхиальных желез, атонии мочевого пузыря у новорожденных.

Предполагатся, что ганглиоблокаторы целесообразно использовать только в родах для управляемой гипотонии. С этой целью применяется ар фон ад. Его вводят внутривенно капельно медленно в виде 0,05—0,1% раствора на 5% растворе глюкозы, регулируя количество капель постоянным измерением артериального давления. Действие арфонада наступает очень быстро, и даже незначительная передозировка препарата может вызвать резкое снижение артериального давления и коллапс.

Производное гуанидина — октадин (изобарин, исмелин, санотензин, гуанетидин) является самым сильным из всех известных в настоящее время симпатолитических и гипотензивных средств. Гипотензивное действие октадина связано с его влиянием на уровень и обмен катехоламинов. Симпатолитики вызывают нервно-мышечный блок, препятствуя освобождению ацетилхолина, необходимого для выделения норадреналина нервными окончаниями, и истощают запасы катехоламинов в тканях. Препараты гуанидина имеют большое преимущество перед ганглиоблокаторами, так как они не вызывают блокады парасимпатических ганглиев и таких побочных эффектов как тахикардия, нарушение аккомодации, атония кишечника и мочевого пузыря.

Выраженное симпатолитическое действие октадина целесообразно использовать при лечении беременных, у которых при всех формах гипертонии обнаружено нарушение обмена катехоламинов с преобладанием активности симпатического звена (норадреналина) симпатико-адреналовой системы.

Проведенное нами изучение гемодинамических показателей, изменившихся под влиянием лечения изобарином, показало, что снижение артериального давления связано с нормализацией нарушенного соотношения между величиной сердечного выброса и общим периферическим сопротивлением сосудов. При этом у некоторых больных преимущественно уменьшается сердечный выброс, у других — и минутный объем и общее периферическое сопротивление. Такая особенность гемодинамического действия изобарина представляется очень ценной. Используя изобарин, нам удавалось добиться снижения артериального давления независимо от срока беременности и характера гемодинамических сдвигов, приведших к гипертонии. Отчетливое снижение артериального давления достигнуто у 93,7% больных, причем у 65,5% давление снизилось до нормальных цифр.

3. Влияние сампатолитиков

Снижение артериального давления под влиянием симпатолитиков сопровождается у некоторых больных уменьшением почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Это следует иметь в виду и не назначать продолжительные курсы лечения этим препаратом; обычно достаточно 11—12-дневного курса.

Симпатолитики задерживают жидкость в тканях и сосудистом русле. Поэтому их рекомендуется назначать одновременно с мочегонными препаратами (гипотиазид, фуросемид).

Всеми исследователями большое внимание уделяется ортостатическому падению давления, обусловленному действием препаратов гуанидина. В связи с этим рекомендуется начинать лечение с малых доз. Больная должна принимать таблетки, лежа в постели и после приема препарата еще в течение 2 часов сохранять горизонтальное положение. Благодаря таким мерам предосторожности мы не отмечали у беременных ортостатического снижения артериального давления, которое моглобы отрицательно сказаться на маточно-плацентарном кровообращении.

Октадин выпускают в таблетках по 25 мг. Назначают по 1/2 таблетки 1—2 раза в день, постепенно увеличивая дозу до 2—4 таблеток.

Допегит (альдомет) обладает выраженным гипотензивным эффектом и может применяться при стабильной гипертонии. Механизм действия этого препарата связан с нарушением процесса образования адренергического медиатора — норадреналина, который замещается «ложным» медиатором а-метилнорадреналином. Это ослабляет активность симпатических сосудосуживающих влияний, Допегит слабее октадина, но лучше переносится, ортостатическая гипотония возникает редко и протекает бессимптомно (М. С. Кушаковский, 1977). При лечении допегитом клубочковая фильтрация почек не изменяется, так же и почечный кровоток. Побочные явления (депрессия, слабость, сухость во рту). Назначают допегит по 1 таблетке (0,25 г) 1—4 раза в день.

Клонидин (гемитон, катапрессан) — производное имидазолина. Обладает центральным (торможение центров симпатической нервной системы в подкорковой области) и периферическим антисимпатикотоническим, а также седативным действием. Гемитон не изменяет содержания катехоламинов в органах и не влияет на их синтез и обмен. Этим он отличается от других гипотензивных средств, уменьшающих активность симпатической нервной системы. Развитие гипотензивного и седативного эффектов сочетается с увеличением концентрации норадреналина в ткани мозга, при этом содержание дофамина и серотонина уменьшается. Экспериментальное изучение механизма действия гемитона свидетельствует о его выраженном центральном влиянии.

По нашим данным, гемитон уменьшает сосудистый тонус, вызывает выраженное уменьшение общего периферического сопротивления кровотоку, а именно этот механизм преобладает при гипертонии у больных гломерулонефритом. Функция почек изменяется в благоприятном направлении: уменьшается сопротивление кровотоку в сосудах почек, несколько увеличивается клубочковая фильтрация. Это может свидетельствовать об избирательном влиянии гемитона на тонус почечных сосудов, что, по-видимому, связано с большой концентрацией препарата в паренхиме почек. Спазмолитический эффект гемитона хорошо выражен; нам удалось добиться снижения артериального давления у 79,2% больных. Побочные явления при лечении гемитоном (тошнота, головокружение) встречаются редко и быстро проходят. Гемитон назначают по 1 таблетке (0,075 мг) 2—4 раза в день. Препарат можно вводить подкожно или внутримышечно (в 1 мл раствора содержится 0,15 мг препарата). Внутривенно гемитон вводят медленно после разведения 1 мл препарата в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Лечение гипертонии у беременных (стр. 1 из 3)

План