БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лечение деструктивных пневмонитов»
МИНСК, 2009
Лечение подавляющего большинства больных, за исключением случаев с наиболее легким вариантом течения, должно осуществляться в специализированных торакальных отделениях.
При лечении должны использоваться как консервативные (в основном), так и оперативные (по специальным показаниям) методы.
Консервативное лечение проводится по трем следующим направлениям.
1.Меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния больного и коррекцию нарушенного гомеостаза, в том числе иммунного.
2.Меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком.
3.Меры, непосредственно направленные на подавление возбудителей инфекционного процесса.
К мерам первого направления относится тщательный уход за больным, который должен содержаться в светлой, хорошо проветриваемой палате. Весьма желательно изолировать больного, выделяющего зловонную мокроту, от других пациентов.
Питание должно быть разнообразным, достаточно круглосуточным и обязательно содержать достаточное количество животных белков и витаминов. При наблюдении анорексии следует назначать и витаминные препараты аскорбиновой кислоты в сутки, лучше внутривенно.
Большинство больных нуждается в длительной и массивной, узионной терапии. Последний предпочтительнее вводить на стороне легкого (для предупреждения пневмоторакса, могущего привести к катастрофическим последствиям)- С целью профилактики тромбофлебита необходим самый тщательный уход за катетером у тяжело инфицированного больного.
Энергетический баланс следует поддерживать введением концентрированных растворов глюкозы с обязательным добавлением инсулина (1 ЕД на 3-4 г глюкозы). И. С. Колесников рекомендовали добавлять к 1 л 25% глюкозы 3 г калия хлорида и 0,8 г магния хлорида, а у особо истощенных больных к 1 л 40% глюкозы — 5 г калия хлорида, 2 г натрия хлорида, 1 г кальция хлорида и 0,5 г магния хлорида, а также соответствующее глюкозе количество инсулина. Указанные растворы вводятся по 1~3 литра в сутки в зависимости от состояния больного. Белковый баланс восполняется инфузионным путем в размере не менее 40-50% суточной потребности с помощью аминокровина (осветленного), инфузоамина, а также растворов аминокислот (полиамин, панамин, амикон и др.). При выраженной гипоальбуминемии рекомендуют вливания человеческого альбумина по 100 мл 2 раза в неделю.
С целью детоксикации у наиболее тяжелых больных широко используются экстракорпоральные методы, в частности гемосорбция и плазмаферез. Гемосорбция требует полной гепаринизаии и поэтому противопоказана у больных со склонностью к легочным кровотечениям. Определенное значение в повышении неспецифической резистентности организма имеет экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, а также другие методы лучевого воздействия на кровь.
Для восстановления иммунологической реактивности больного в остром периоде используется в основном заместительная иммунотерапия. Рекомендуются повторные перелия свежей цитратной крови и плазмы, содержащих антитела, а некоторые факторы неспецифической защиты. При тяжелом течении применяются стафилококковый гаммаглобулин, а иммуноглобулины с повышенным содержанием антител к синегнойной палочке, протею и другим грамотрицательным микроорганизмам. Эти препараты вводят внутримышечно по 3-7 ежедневно или через день (всего 5-7 инъекций). Крайне тяжелых больных показаны внутривенные вливания нормального человеческого гаммаглобулина (по 25-50 мл ежедневно день в течение 5-7 дней).
Иммуномодулирующая терапия используется при инфекционных деструкциях легких, главным образом, при переходе в подострую фазу заболевания, а также при затяжном течении, причем показания к ней должны устанавливаться в строгом соответствии с данными иммунологических исследований (дефицит Т-активных лимфоцитов и их субпопуляций, сниженный уровень иммуноглобулинов, фагоцитоза и т. д.). Накоплен опыт использования иммуномодулирующих средств при различных инфекционных процессах, однако детали лечебного воздействия и сравнительная эффективность этих средств не могут считаться вполне изученными. Наиболее часто применяются нуклеинат натрия, метилурацил, пентоксил, левамизол, диуцифон, Т-активин, тималин и некоторые другие.
У больных с длительно и вяло текущим инфекционным процессом может применяться и специфическая вакцинация, способствующая не только выработке антител к вводимому антигену, но и стимулирующая иммунный ответ в отношении других антигенов, циркулирующих в организме больного. Во ВНИИ пульмонологии имеется положительный опыт применения стафилококковой моновакцины, а также ассоциированной вакцины, содержащей антигенные компоненты стафилококка, протея, клеб-сиеллы и кишечной палочки.
Для борьбы с гипоксемией значительной части больных показана кислородотерапия. Имеется определенный положительный опыт применения гипербарической оксигенации.
В случае резко выраженной тахикардии, проявлений сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды (строфа1 тин, дигоксин) в обычных дозировках.
Симптоматическая терапия осуществляется по соответствующим показаниям.
Лечебные меры второго направления, имеющие в виду минимизацию дренирования очаговых деструкции в легком, в соответствуют известному со временем Гиппократа ФУ Д
Для облегчения отхождения мокроты естественным путем применяются бронхорасширяющие средства (эуфиллин по 20-30 мл 2 4% раствора внутривенно), а также средства, способствующие разжижению мокроты (2% раствор' калия йодида по столовой ложке несколько раз в день, бисольвон, мукалтин, глицирам и др.). Многие авторы рекомендуют так называемый постуральный дренаж, при котором больной должен принимать особые для каждой локализации гнойника в легком положения, при которых дренирующий бронх оказывается направленным вертикально вниз, и осуществлять максимальное откашливание в этом положении не менее 8-10 раз в сутки.
Весьма эффективна лечебная бронхофиброскопия под местной анестезией, при которой активная аспирация из дренирующего бронха и даже из полости распада, а также промывание последней осуществляется под визуальным контролем с направленным эндобронхиальным введением сосудосуживающих препаратов, уменьшающих отек слизистой, муколитиков и антибактериальных средств. Манипуляции у тяжелых больных осуществляются ежедневно, а после улучшения состояния — с большими промежутками.
Микротрахеостомия, то есть введение через прокол шейного отдела трахеи тонкого катетера, позволяет осуществлять санацию трахеобронхиального дерева и стимулировать кашель больного с помощью капельного введения различных растворов, содержащих упоминавшиеся выше муколитические и антибактериальные средства. С помощью бронхоскопа или же под кон-Ролем рентгенотелевизионного экрана конец катетера может быть еден в дренирующий бронх или даже в полость (трансбронхиальное дренирование), что делает микротрахеостомию более эффективной. Впрочем, удержать катетер в нужном положении удается далеко не всегда, и проводят трансторакальное микродренирование внутрилегочности, предлагавшееся в прошлом для лечения туберкулез, нашло широкое применение для лечения инфекциодеструкции легких. Метод используется преимущественно" крупных периферически расположенных гнойных абсцессах также плевролегочных полостях. При этом тонкий катетер 3 помощью троакара вводится под местной анестезией через мереберье в точке, соответствующей нижней части полости распада" Через катетер осуществляют ежедневную аспирацию содержимого полости и ее промывание антисептическими растворами (фурацилин, йодинол, диокоидин и др.). При этом часть промывных вод удаляется через катетер, а часть активно отхаркивается естественным путем, что способствует восстановлению проходимости дренирующего бронха.
Некоторые авторы рекомендуют при уже упоминавшейся абсцессоскопии производить под визуальным контролем удаление через торакоскоп крупных секвестров легочной ткани, отторжение которых естественным путем могло бы занять много времени.
Третье направление консервативного лечения деструктивных пневмонитов состоит в использовании антибактериальных средств. Практически все зарубежные авторы считают именно это направление основой всего лечения соответствующих больных и почти игнорируют прочие методы. С этим можно в какой-то мере согласиться лишь применительно к начальному периоду заболевания, когда антибактериальное лечение, по-видимому, способно предупредить распад легочного инфильтрата или же существенно ограничить его объем. Во ВНИИ пульмонологии имеется определенный положительный опыт применения интенсивного лечения антибиотиками на ранней стадии болезни. Однако в нашей стране подавляющее большинство больных поступает в специализированные отделения значительно позже, при наличии массивного распада, тяжелой гнойной и токсикации и нарушенной иммунологической реактивности, к да только антибактериальная терапия не способна обеспечения выздоровление.
Для антибактериальных средств, годных для внутривенного введения, последнее должно считаться наиболее эффект Другие препараты назначают внутримышечно и он смещается при кашлевых движениях почтительность регионарного (в легочную артерию или ее и) и локального введения антибактериальных средств не может считаться доказанной.
Аэробные и условно анаэробные возбудители деструктивных ревмонитов малочувствительны к пенициллину, и для лечения ответствующих больных приходится пользоваться средствами, индивидуально подобранными по чувствительности возбудителей а при часто встречающихся затруднениях с ранней идентификацией последних — применять препараты широкого спектра действия в достаточно больших дозировках.