Суть метода заключается в пункции жидкостного образования и последующего склерозирования остаточной полости 96% этиловым спиртом. Объем вводимого склерозанта должен быть равен примерно половине объема удаленной жидкости.
Прогностически благоприятными критериями возможности пункционного склерозирующего лечения являются размеры образования (не превышающие 12 см), отсутствие внутренних перегородок и краевое расположение. При этом полное выздоровление наступает почти у 90% больных. Лечение считается эффективным, если диаметр остаточной полости не превышает 1 см.
Паразитарные кисты печени
Эхинококкоз — хроническое заболевание, характеризующееся развитием в печени, реже легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований. Считается, что эхинококкоз известен со времен Гиппократа.
Возбудителем гидатидозной (пузырчатой) формы заболевания является личиночная стадия цепня Echinococcusgranulosus. Половозрелая форма гельминта — цестода длиной 2-7 мм, имеющая головку, 4 присосками и двойной короной из 35-40 крючьев, шейку и 2-6 члеников. Личиночная стадия, растущая, развивающаяся и живущая в организме человека десятки лет, представлена кистой округлой формы, заполненной жидкостью и содержащей сколексы.
Окончательными хозяевами паразита являются домашние животные (собаки, кошки), волки, шакалы, песцы, лисы и другие хищники. От них личинки с фекалиями выделяются во внешнюю среду, откуда попадают с пищей уже к промежуточным хозяевам, какими являются домашние сельскохозяйственные животные, дикие копытные и человек. У промежуточного хозяина паразит проходит бесполый цикл развития. Заражение человека происходит при контакте с инвазированными животными, при сборе ягод и трав, питье воды из загрязненных яйцами гельминта источников. В связи с особенностями эпидемиологии заболевание чаще встречается в определенных профессиональных группах населения (работники скотобоен, пастухи, кожевенники). Доказана также возможность трансплацентарной передачи гельминтоза, и*
Эхинококкоз довольно широко распространен. Лечение этого заболевания стало проблемой в Южной и Северной Америке, Австралии, странах Средиземноморья и на Балканском полуострове. Гельминтоз распространен в Сибири, Казахстане, Киргизии, Татарстане. Его этиология известна еще с конца XVII века.
Чаще всего эхинококком поражаются печень (до 85%), затем легкие, головной мозг, селезенка и реже другие органы. Ленточный червь (цистода) живет в кишечнике окончательного хозяина. Зрелые членики гельминта выбрасываются с фекалиями наружу, в каждом из них содержится 500-800 яиц (онкосферы с 6 крючьями), которые очень устойчивы во внешней среде.
Шестикрючный зародыш попадает в кишечник промежуточного хозяина и дистальнее желудка внедряется в толщу слизистой оболочки, сбрасывает крючья, и с током крови и лимфы разносится в разные органы, прежде всего в печень. Там онкосфера превращается в эхинококковый (гидатидозный) пузырь.
Эхинококковая киста (гидатида) имеет три слоя: внутренний — герминативный (зародышевый) и наружный — кутикулярный (хитиновый). Поверх их имеется капсула из фиброзной ткани. Внутри кисты может происходить почкование герминативной оболочки с образованием вторичных (дочерних) и третичных (внучатых) пузырей (бесполое развитие), которые в свою очередь продуцируют сколексы. Гидатиды локализуются в различных отделах печени, могут быть единичными (солитарное поражение) и множественными. Содержимое кисты — прозрачная жидкость, содержащая большое количество белка и сколексы. Описаны случаи, когда киста имела объем до нескольких десятков литров.
Паразитарные антигены оказывают сенсибилизирующее воздействие, особенно выраженное при множественном эхинокок-козе. При этом иммунная система хозяина не в состоянии полностью уничтожить гельминта, что связано с наличием у эхинококка ряда приспособительных механизмов. К ним относят потерю паразитом части рецепторов в период формирования хитиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую мимикрию за счет включения белков хозяина в свою жизнедеятельность.
Клиника. Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно при флюорографии в легких или УЗИ в печени и других органах.
Симптоматика зависит от величины кисты (кист), ее локализации и развившихся осложнений. Среди общих симптомов следует отметить пигментацию кожи, субфебрильную лихорадку, анемию, истощение, боли в правой подреберной области. При пальпации иногда определяется плотноэластическое образование в правом подреберье или эпигастрии. В случае гибели паразита киста склерозируется, а в ее капсуле откладываются соли кальция. Эхинококковые кисты могут сдавливать сосуды и желчные протоки. При нагноении кист (15-34%) возникает клиническая картина вялотекущего абсцесса печени. Иногда может наступить разрыв кисты, сопровождающийся анафилактическим шоком и развитием перитонита. В ряде случаев возникает прорыв кист в желчные пути (5-10%), желудок и ободочную кишку. Приблизительно в 1% случаев киста может прорваться в плевральную полость и бронхиальное дерево. При этом возникает резкая боль в боку, сильный кашель, одышка и цианоз. В мокроте могут обнаруживаться примесь желчи и обрывки оболочек кисты.
Диагностика. Ведущим современным методом выявления эхинококковых кист печени, их локализации, размеров и количества является УЗИ, которое позволяет в 88% установить правильный диагноз. При сонографии гидатидозная киста выглядит как жидкостное образование с неровными контурами, наложениями на стенках, с внутренними перегородками и дочерними кистами.
Для дифференциальной диагностики выявленных жидкостных образований используют специфические иммунологические методы: реакцию латексагглютинации (РЛА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноэлектрофорез (ИЭФ) и встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), выявление флюоресцирующих антител (РФА), иммуноферментный метод (ИФМ), информативность которых достигает 90-97%. Проводят также реакции на выявление в крови специфических антител в ответ на внедрение антигена паразита.
Сочетание УЗИ с серологическими реакциями (РЛА, РНГА, ИФР и др.) повышает выявляемость эхинококкоза до 92-93%, а выполнение на завершающем этапе КТ позволяет довести этот показатель до 98-100%.
В случае гибели паразита в стенке кисты откладываются соли кальция, при этом обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить образование с четкими рентгеноконтрастными контурами.
Лечение. Радикальными операциями для лечения гидатидозного эхинококка считаются или резекция печени с кистой, или иссечение кисты вместе с фиброзной капсулой (так называемая идеальная эхинококэктомия). Оставленная или не полностью удаленная фиброзная капсула в большинстве случаев приводит к рецидиву заболевания. Для обеззараживания фиброзной оболочки используют спирт, йод, формалин, 80% глицерин и др. Вместе с тем, хирургическое вмешательство при эхинококкозе должно основываться на органосохраняющих принципах, так как нельзя исключить возможность рецидива заболевания и необходимости повторной операции.
При неосложненном эхинококкозе печени возможно медикаментозное лечение препаратом альбендазол (син. — зентел) в дозе 10 мг/кг/сут в течение 3 мес.
Все больные должны находиться на диспансерном наблюдении. После операции 1-2 раза в год они проходят обследование, которое включает общие анализы крови, мочи, определение в сыворотке крови билирубина, АЛТ, ACT, оценку протеинограммы, серологическое исследование (ИФА, РНГА), УЗИ (по показаниям КТ). Больные могут быть сняты с учета при отсутствии признаков рецидива и стойко отрицательных серологических реакциях в течение 5 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли печени, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.