При гиперэстрогении либо избыточном или беспорядочном введении гормональных препаратов могут возникать гиперпластические процессы в гормонально-зависимых органах (молочные железы, половые органы). При гормональной гиперфункции нередко отмечается ухудшение функций нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, возникают аллергические реакции. Некоторые авторы наблюдали как следствие длительной беспорядочной гормональной терапии развитие кушингоидного синдрома, гиперплазии эндометрия, различных форм мастопатии, нарушений функций гипоталамо-гипофизарной системы, печени, почек и т. д.
Правильно дозированное лечение препаратами оказывает благоприятное действие на течение не только КС, но и гипертонической болезни, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы. Отмечено уменьшение частоты инфарктов в 2,4 раза у женщин, леченных эстрогенами. Эти данные получены в процессе наблюдения за 700 женщинами в течение 15 лет. Имеется ряд сообщений о благоприятном влиянии эстрогенов, особенно эстриола, на кожу, луковицы волос, сальные железы, слизистые оболочки полости рта, носа, влагалища, желудочно-кишечного тракта. Опубликованы данные о благоприятном влиянии эстрогенных препаратов на костную систему при остеопорозе.
Установлено, что способность этих тканей к связыванию эстрогенов рецепторами, имеющими высокие константы связывания с гормонами, общими для эстрадиола и прогестерона, обусловлена проникновением гормонов через мембрану клеток в ядро и образованием с ядерными рецепторами вторичного комплекса, который в свою очередь участвует в синтезе специфического белка. Концентрация эстрогенов в органах-мишенях (половые органы, молочные железы, гипоталамус, гипофиз) меняется в зависимости от фазы цикла, длительности пре-и постменопаузы. В тканях-мишенях способность эстрогенов образовывать ядерные хромотинные комплексы значительно большая, чем в других тканях.
Препараты половых гормонов достаточно широко применяют для лечения больных с патологическим течением климактерического периода. За последние годы значительно повысились возможности гормонотерапии в связи с появлением в аптечной сети большого количества новых препаратов, обладающих свойствами эстрогенов и прогестерона. Принципиально новыми являются комбинированные соединения, содержащие в различных соотношениях эстрогенные и прогестероновые компоненты.
При назначении гормонотерапии следует учитывать, что механизм действия различных препаратов на организм и половую систему неодинаков, поэтому каждый врач, назначающий лечение гормональными препаратами, должен знать как положительные, так и отрицательные стороны их действия. Это особенно важно в связи с тем, что в литературе все чаще появляются сведения о том, что гормональная терапия оказывает не только положительное, но и отрицательное действие на организм, включая половую систему. Неправильно подобранная и дозированная гормонотерапия может не только привести к ухудшению общего состояния, но и обусловить ряд патологических состояний в организме, особенно в гормонально-зависимых органах. В связи с этим, прежде чем перейти непосредственно к описанию методики гормональной терапии, мы сочли уместным привести основные положения, которые необходимо учитывать при назначении гормональной терапии.
Следует исключить заболевания, имеющие сходную с КС клиническую симптоматику.
Необходимо принимать во внимание преморбидный фон.
При назначении того или иного гормонального препарата необходимо учитывать возраст пациентки, функциональное состояние ее репродуктивной системы, реакцию организма и половой системы на проводимую терапию.
Следует установить показания и противопоказания к применению каждого препарата у данной пациентки.
Важно знать механизм действия гормонов и зависимость патологических симптомов в каждом возрастном периоде от изменений функции репродуктивной системы.
Особое значение имеет выбор дозы гормонального препарата, которая прежде всего зависит от возрастного гормонального гомеостаза. Дозу и вид гормонального препарата следует выбирать с таким расчетом, чтобы существенно не изменить возрастной гомеостаз и вместе с тем избавить больную от тягостных проявлений патологического климактерия.
Важно определение длительности лечения. Прежде всего, необходимо учитывать, что гормонотерапия является и гормонодиагностикой. Нельзя длительно проводить гормонотерапию, если она не оказывает лечебного воздействия. Оценивать действие гормонов следует в течение всего периода наблюдения. Это необходимо не только для определения эффективности лечения, но также и для того чтобы своевременно выявить возникшие осложнения, аллергические реакции, и т.п.
Уместно также напомнить, что в климактерический период чувствительность к гормональным препаратам различна, поэтому одни и те же дозы могут оказать как положительное, так и отрицательное действие на организм и половую систему.
Назначая лечение гормональными препаратами, врач должен четко представлять, с какой целью он его назначает: 1) для восстановления нарушенной менструальной функции; 2) для подавления менструальной функции; 3) с целью избавления больной от патологических проявлений КС.
Ряд авторов считают, что КС следует рассматривать как синдром дефицита эстрогенов. В связи с этим после появления симптомов КС целесообразно начать гормонотерапию как с целью лечения КС, так и с целью профилактики остеопороза, атеросклероза, ожирения и других нарушений обмена веществ, поэтому в лечебный комплекс необходимо включать эстрогены. Действительно, в настоящее время при КС достаточно широко применяют эстрогенные препараты либо в чистом виде, либо в комбинации с гестагенами или андрогенами.
К наиболее активным препаратам эстрогенного действия относят эстрадиол и этинилэстрадиол, к менее активным — эстрон и эстриол. В последние годы появилось много новых препаратов эстрогенного действия. Одним из наиболее оптимальных препаратов для климактерического периода в этом плане является премарин. Установлено, что даже в небольших дозах (0,625—1,25 мг) он приводит к увеличению концентрации эстрогена, т. е. быстро превращается в эстрон, и при этом уменьшает уровень гонадотро-пинов в крови, но не влияет на уровень пролактина. Важно, что премарин оказывает слабое влияние на эндометрий и, следовательно, не вызывает его пролиферации и кровянистых выделений.
Преимущества естественных эстрогенов по сравнению с их синтетическими аналогами (синэстрол, диэтилстиль-бэстрол) состоят в том, что они практически не оказывают побочного действия и метаболизируются и инактивируют-ся в организме так же, как эндогенные эстрогены. При лечении больных местранолом даже в течение 12 мес. не отмечено его отрицательного влияния на свертывающую систему крови в климактерическом периоде.
К эстрогенным препаратам, широко применяемым в настоящее время, относят этинилэстрадиол и местранол.
Этинилэстрадиол — эффективный эстрогенный препарат, однако применение его ограничено в связи с различными побочными реакциями (возможность возникновения тромбоэмболии, обострения гепатита). Как активный эстрогенный препарат он оказывает выраженное пролиферативное действие на эндометрий, поэтому это применение в климактерическом периоде и менопаузе должно быть ограничено и проводиться под строгим контролем.
Местранол — менее активный, чем этинилэстрадиол, эстрогенный препарат. Механизм его действия сходен с таковым этинилэстрадиола.
С появлением естественных эстрогенных препаратов практически прекратили назначать больным синтетические аналоги эстрогенов — синэстрол и диэтилстильбэстрол, как препараты, биологически чуждые организму и вызывающие много побочных реакций, особенно со стороны паренхиматозных органов.
Применение эстрогенов при остеопорозе костей позвоночника может предупредить и даже остановить прогрессивное уменьшение роста вследствие компрессии позвонков. Следовательно, при лечении эстрогенами уменьшается риск возникновения переломов костей и сдавливания позвонков.
Наряду с положительным влиянием эстрогенов на организм в период климактерия и менопаузы следует учитывать и противопоказания к их применению. Они обусловлены тем, что эстрогены активизируют пролиферативные процессы в организме, особенно в органах-мишенях, неблагоприятно влияют на свертывающую систему крови, активизируют опухолевые процессы любой локализации, вызывают аллергические реакции. В связи с этим при лечении эстрогенами необходимо соблюдать большую осторожность, строго подходить к установлению показаний и противопоказаний к их назначению, учитывая механизм действия гормонов в различные возрастные периоды, особенно в климактерическом периоде, когда важно тщательно изучать гормональный гомеостаз, состояние нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и половой систем, аллергический статус.
В связи с изложенным выше в климактерическом периоде гормонотерапия является методом выбора. Тем не менее, ее достаточно широко применяют при лечении болезней старости, в частности КС.
Широко применяют также гормональные препараты прогестеронового действия. Механизм действия этих препаратов таков: прогестерон, так же как и эстрогены, в разные периоды жизни оказывает неодинаковое действие на репродуктивную систему. В климактерическом периоде прогестерон тормозит действие эстрогенов и тем самым является в определенной степени их антагонистом. В этот период постепенно прекращается секреция прогестерона, что определяет «монотонное» влияние эстрогенов на гормонально-зависимые органы, в связи с чем увеличивается риск развития в них опухолевых образований. Прогестерон ингибирует связывание эстрогенов в матке, уменьшая при этом количество рецепторов, чувствительных к эстрогенам. Поэтому при введении прогестероновых препаратов прерывается влияние эстрогенов на организм и репродуктивную систему. Прогестерон тормозит выделение пролактина из гипофиза, а также его гонадотропную функцию.