Лечение и профилактикакрупозной пневмонии
Лечение крупозной пневмонии претерпело коренные изменения.
В прошлом применялось лишь симптоматическое лечение. По мере эволюции представлений о крупозной пневмонии изменялись и методы ее лечения. В 19 в. крупозную пневмонию рассматривали как типичное «воспаление» и лечили различными «противовоспалительными» средствами. В дальнейшем, учитывая частые нарушения функции сердечнососудистой системы, назначались главным образом сердечные средства. С открытием возбудителя заболевания делались попытки патогенетической терапии. В начале 20 в. стали применять специфическую антипневмококковую сыворотку [Г. Клемперер, Ф. Клемперер (О. КЛетрегег, Г. Юетрегег), 1891], не получившую, однако, широкого распространения. Установление существования разновидностей пневмококка, отличающихся своими иммунобиологическими особенностями, привело к использованию при крупозной пневмонии моновалентных сывороток по отношению к отдельным типам пневмококка; введение этого метода существенно не повлияло на исходы и продолжительность течения крупозной пневмонии. Наряду со специфической антипневмококковой терапией проводился ряд лечебных мероприятий, направленных на усиление общей реактивности организма, на повышение выработки защитных приспособлений, антител.
Значительно большая эффективность лечения крупозной пневмонии была достигнута после внедрения в практику химиотерапевтических препаратов (сульфаниламиды, антибиотики), резко улучшивших исходы и облегчивших течение болезни.
В настоящее время при крупозной пневмонии проводится комплекс следующих лечебных мероприятий.
Огромное значение во время болезни и в период реконвалесценции имеет соответствующий санитарно-гигиенический режим. Комната, в которой находится больной, должна содержаться в чистоте, часто проветриваться; мокроту следует собирать в соответствующую посуду; больной должен находиться на строгом постельном режиме; необходим тщательный уход за кожей и полостью рта. Пища должна быть механически и химически щадящей, богатой витаминами, особенно витамином С. Рекомендуется молочно-растительная диета; количество животных белков целесообразно несколько ограничить. Прием пищи по возможности дробными порциями. В первые дни заболевания пища должна быть жидкой или полужидкой. Очень важно достаточное введение жидкости в виде бульона, фруктовых, минеральных вод и пр. (при применении минеральных вод необходимо предварительно выпустить из бутылки газ). Жидкость дают часто, понемногу. В случаях тяжелого поражения нервной системы, когда больной ограничивает количество вводимой жидкости, необходимо вводить методом капельных клизм или подкожно физиологический раствор поваренной соли или 5% раствор глюкозы (1–2 раза в день по 500 мл). Следует тщательно наблюдать за регулярным освобождением кишечника.
Тотчас после установления диагноза больному должны быть назначены сульфаниламиды или антибиотики. Сульфаниламиды назначают по следующей схеме: сразу после установления диагноза дают 2 г на прием, затем по 1 г через 4 часа до снижения температуры тела, после чего дают по 1 г через 6 часов; всего на курс лечения – 24–28 г. Для предупреждения дизурических явлений каждый прием сульфаниламидов запивать стаканом содовой воды; количество вводимой жидкости должно быть не менее 2 л в сутки. При появлении тошноты, цианоза, лейкопении, кристаллурии, дерматита лечение сульфаниламидами необходимо прекратить. Назначение сульфаниламидов наиболее эффективно при крупозной пневмонии, вызванной пневмококком, у лиц молодого возраста, при типично протекающем заболевании с лихорадкой, выраженным лейкоцитозом, при отсутствии у больного патологических изменений со стороны сердечнососудистой системы и почек.
При пневмониях, обусловленных стафилококком, грамотрицательными диплококками, при наличии патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также лицам старше 40 лет следует назначать антибиотики. Применение антибиотиков должно быть строго индивидуализировано в зависимости от возбудителя пневмонии и его чувствительности к тому или иному антибиотику с учетом их необходимой концентрации в крови. Пенициллин назначают по 100 000 ЕД через 4 часа внутримышечно. Больным тяжелыми токсическими формами крупозной П., а также при заболевании ослабленных лиц и у раненых доза пенициллина должна быть увеличена до 800 000–1 000 000 ЕД в сутки до нормализации температуры тела, а затем пенициллин назначают в половинной дозе.
Стрептомицин назначают по 0,5 гдва раза в сутки. Возможно сочетание пенициллина с сульфаниламидами, а также со стрептомицином. При непереносимости пенициллина применяют другие антибиотики.
Клинические наблюдения показали, что не все пневмонии уступают лечению пенициллином. А.В. Цинзерлинг экспериментально показал, что наибольшая эффективность при лечении пенициллином наблюдается при пневмониях, вызванных пневмококком или стрептококком. В случаях же пневмоний, обусловленных грамотрицательной палочкой Фридлендера, а также палочкой Пфейфера, пенициллин оказывается неэффективным. В этих случаях хорошие результаты достигаются применением стрептомицина. По данным клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, чувствительность микрофлоры, выделяемой с мокротой при крупозной пневмонии, к различным антибиотикам иногда бывает пониженной, а в ряде случаев отсутствует. Так, например, диплококк Френкеля оказывался не чувствительным к пенициллину и стрептомицину, чувствительным к биомицину и левомицетину. Возможно, что понижение чувствительности бактериальной флоры в некоторой степени зависит от неправильного введения антибиотиков (двукратное введение, недостаточная дозировка, низкая концентрация препарата в крови). С.И. Орлов и Л.И. Ошеровская при изучении длительности содержания в крови терапевтических концентраций пенициллина установили, что при введении 100 000 ЕД пенициллина, растворенного в физиологическом растворе, его лечебная концентрация в крови держалась до 3 часов; через 30 мин. после введения она достигала 0,48 ЕД в 1 мл; при введении пенициллина в растворе пирамидона концентрация пенициллина в крови через 30 мин. достигала в среднем 0,8 ЕД в 1 мл(2,0–0,48 ЕД в 1 мл).Однако терапевтическая концентрация пенициллина в крови в обоих случаях сохранялась не более 4 часов и, следовательно, назначение пенициллина два раза в сутки нецелесообразно.
Однако многократное введение пенициллина (через 3–4 часа) встречает затруднения, особенно при лечении больных пневмонией дома. Поэтому для лечения пневмонии используют антибиотики пролонгированного действия: экмоновоциллин, бициллин, пенициллини пр.
Пролонгирующее действие пенициллина достигается также сочетанием его с этамидом [аналог бенемида (диэтилсульфамидобензойная кислота)]; это позволяет вводить пенициллин и получать достаточную концентрацию его в крови. Взрослым назначают 300 000 ЕД пенициллина и 0,75 г.этамида четыре раза в сутки через равные промежутки времени. Этамид дают за час до приема пенициллина. Таким образом, в сутки каждый больной получает 1 200 000 ЕД пенициллина и 3 г этамида. Определение концентрации пенициллина в крови показало, что он удерживается на достаточно высоком уровне в течение 8 часов (С.М. Орлов). Функция почек при применении этамида с пенициллином не нарушается.
Применение дюрантных препаратов сопровождается значительным эффектом. Следует, однако, подчеркнуть, что при введении новоциллина и особенно бициллина концентрация пенициллина в крови относительно невысока. Поэтому эти препараты, особенно бициллин, недостаточно эффективны при применении их как с лечебной, так и с профилактической целью.
Наличие резистентных форм возбудителей крупозной пневмонии к тем или иным антибиотикам дало основание использовать для лечения заболевания антибиотики более широкого спектра, в первую очередь левомицетин. При приеме левомицетина внутрь максимальная концентрация его в крови определялась через 2–4 часа, а через 6–8 часов она резко понижалась. Применение левомицетина при крупозной пневмонии оказывает хорошее действие (В.П. Сильвестров). Левомицетин эффективен и в тех случаях, когда лечение другими антибиотиками и сульфаниламидными препаратами оказывалось безрезультатным. Для предупреждения кандидамикозау пожилых и ослабленных больных при лечении антибиотиками тетрациклинового ряда целесообразно профилактически назначать нистатин.
Как сульфаниламиды, так и антибиотики при крупозной пневмонии быстро уменьшают токсические явления, что выражается улучшением общего состояния больных, снижением температуры тела часто до нормальных цифр, в ряде случаев нормализацией состава периферической крови. Однако применение этих препаратов не всегда приводит к ускорению обратного развития патологических изменений, свойственных заболеванию. В большинстве случаев изменения, обнаруживаемые при клиническом, рентгенологическом и лабораторном исследованиях, сохраняются 8 – 16 дней, а иногда и более длительно, что требует содержания больных крупозной пневмонии в стационарах строго определенный период. Кроме того, необходимо обращать самое серьезное внимание на состояние организма больного, в частности его реактивности. В этой связи прежде всего следует отметить необходимость применения оксигенотерапии в клинике крупозной пневмонии.
Выше указывалось на часто наблюдающиеся явления гипоксемии при крупозной пневмонии. Ингаляции кислорода быстро повышают насыщение артериальной крови кислородом (С.И. Вульфович. В.В. Медведев и др.) (рис. 8). Кроме устранения кислородной задолженности, оксигенотерапия способствует восстановлению сосудистых реакций, нарушенных при крупозной пневмонии в условиях гипоксемии (А.Д. Пушкарев), а также нормализации общей реактивности организма. Некоторые авторы отмечали увеличение активности ряда антибиотиков, в частности пенициллина, при сочетании их с оксигенотерапией. Параллельное изучение легочного газообмена и газового состава артериальной крови у больных сердечными и легочными заболеваниями показало, что избыточно поглощаемый больными кислород используется не только для ликвидации дефицита насыщения артериальной крови кислородом, но главным образом для окисления недоокисленных продуктов, циркулирующих в крови этих больных (Л.М. Георгиевская, В.В. Медведев).