—уменьшение диастолического расхождения и общей экскурсии створок митрального клапана (МК).
Исследование митрального клапана методом двухмерной ЭхоКГ обычно производится в проекции парастернального продольного и поперечного сечений. Двухмерное изображение позволяет оценить изменения клапанных и подклапанных структур. Исследование в D-режиме позволяет определить сопутствующую регургитацию, рассчитать давление в легочной артерии и диастолический градиент на митральном клапане.
Рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах грудной клетки определяются широкие застойные корни легких, иногда застойные плевральные линии по костальной и междолевой плевре, возникающие в результате лимфостаза при высокой легочной гипертензии (линии Керли). В прямой проекции сердце имеет «митральную» конфигурацию со сглаженной талией за счет выбухания второй дуги легочной артерии и третьей дуги ушка ЛП. По правому контуру определяются смещенный кверху кардиовазальный угол, дополнительная интенсивная тень расширенного ЛП. В левой боковой проекции определяются увеличенные ПЖ и ЛП, а также (особенно на томограммах) кальциноз митрального клапана.
Катетеризация сердца показана при необходимости определить степень сопутствующей митральной недостаточности или поражения других клапанов сердца при сложных пороках, когда имеются противоречия между эхокардиографическими и клиническими данными, а также при необходимости выполнить коронарографию. При этом внутрисердечная манометрия позволяет определить диастолический градиент на митральном клапане, по которому судят о степени стенозирования.
К осложнениям митрального стеноза относят мерцательную аритмию, тромбоз левого предсердия, тромбоэмболию или кальциевую эмболию по большому кругу кровообращения, высокую очную гипертензию, кальциноз клапана II—III степени.
Лечение
Медикаментозное лечение. Пациентам назначают до и поел операции ингибиторы АПФ, препараты калия, сердечные гликозиды, рибоксин, мочегонные препараты. При развитии любой инфекции в организме проводится профилактическая антибиотикотерапия инфекционного эндокардита. Аптикоагулянтная терапия показана пациентам с мерцательной аритмией и большим ЛП при наличии в анамнезе эпизодов тромбоэмболии.
Хирургическое лечение. Оперативное лечение абсолютно показано:
—больным 3-4-го функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) с резким (ПМО<1,0 см2) или выраженным (ПМО<1,5 см2) митральным стенозом и нарушением функции ПЖ;
—больным 3-4-го функционального класса с резким или выраженным митральным стенозом и тромбозом ЛП.
Операция может быть выполнена по относительным показаниям:
—больным 2-го функционального класса с выраженным митральным стенозом (ПМО<1,5 см2) и легочной гипертензией П-Ш степени;
—больным с выраженным митральным стенозом (ПМО<1,5 см2), перенесших повторные тромбоэмболии, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию;
—беременным женщинам 2-го функционального класса.
Возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии или реконструктивной операции, особенно у молодых нерожавших женщин 2-го функционального класса. Беременность поздних сроков и роды могут вызвать декомпенсацию сердечной деятельности и отек легких, что потребует срочной комиссуротомии. Поэтому закрытая митральная комиссуротомия или баллонная вальвулопластика должны выполняться у женщин с 18-26-недельным сроком беременности. В поздние сроки (37-39 нед необходимо выполнять одновременно митральную комиссуротомию и кесарево сечение.
Выбор характера оперативного вмешательства зависит от степени морфологических изменений створок митрального клапана (степени фиброза, кальциноза и наличия сопутствующей митральной недостаточности).
Операция протезирования митрального клапана показана больным с митральным стенозом, выраженным фиброзом и кальцинозом створок, когда баллонная вальвулопластика или закрытая митральная комиссуротомия не позволят получить хороший функциональный результат.
Закрытая митральная комиссуротомия выполняется из левостороннего и правостороннего доступов. Из левостороннего доступа комиссуротомия производится через ушко ЛП или ушко и верхушку ЛЖ. Из правостороннего доступа митральная комиссуротомия выполняется через межпредсердную борозду по Бейли.
Баллонная вальвулопластика рентген-эндоваскулярным методом позволяет произвести разрыв сросшихся комиссур баллон-катетером, введенным через бедренную вену и транссептально в левое предсердие.
Открытая митральная комиссуротомия выполняется в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии и нередко в сочетании с другими реконструктивными операциями на митральном клапане (см. ниже).
В настоящее время госпитальная летальность при закрытой митральной комиссуротомии составляет 0,5-1%. При этом у больных 4-го функционального класса летальность в среднем выше в 3 раза, чем в группе больных 2-3-го класса.
Частота митральных рестенозов остается до сих пор неизвестной. По данным различных авторов рестеноз встречается в 7-70% случаев [В. И. Бураковский, 1989]. У трети больных через 14 лет выполнены повторные операции.
Госпитальная летальность при реконструктивных операциях в едущих клиниках достаточно низка и составляет 1,5-4%. Непосредственные и отдаленные результаты операций в большинстве случаев (около 90%) хорошие. Госпитальная летальность при протезировании митрального клапана колеблется от 1,9 до 8%. Выживаемость к пятому году наблюдения составляет 75-90%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сердечно-сосудистая хирургия./ под ред. Буравского В.И., Бокерия Л.А., М: Медицина, 2002г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Маколкин В.М., Приобретенные пороки сердца, М.: Медицина, 1986г.
4. Новиков В.И. Методика эхокардиографии, СПб, СПбМАМО, 1994г.