Главным правилом, которое необходимо соблюдать при лечении НЯК, считается достаточная продолжительность лечения. После достижения клинико-эндоскопической ремиссии больные нуждаются в длительном лечении с целью профилактики рецидивов заболевания поддерживающими дозами препаратов 5-АСК, реже гормонов, так как длительность приема этих препаратов ограничивают системные побочные проявления и малая эффективность в поддержании длительной ремиссии. В большинстве случаев именно отказ от пролонгированной терапии приводит к новому обострению. Длительность противорецидивной терапии зависит от характера течения заболевания, частоты рецидивов и может составлять от 6 мес. до 2 лет. В клинике пролонгированную терапию сульфасалазином лимитируют аллергические реакции и гематологические нарушения, препарат приходится отменять и назначать 5-аминосалициловую кислоту, поэтому обязательным является исследование крови каждые 2 нед. на начальном этапе, а в последующем 1 раз в месяц.
Несмотря на постоянно расширяющийся спектр лекарственных препаратов для лечения НЯК, около 30% больных в любой популяции резистентны к консервативной терапии. Резистентным к лечению может оказаться любой больной, и практически альтернативным методом лечения в данном случае будет оперативное вмешательство. Причиной резистентности к лечению можно считать отсутствие достоверных критериев для выбора того или иного лечебного подхода. Выбор препарата и его лечебной дозы осуществляют в зависимости от выраженности клинических симптомов, общего состояния пациента, от локализации и активности воспалительного процесса. При этом подбор терапии проводят опытным путем на протяжении длительного времени, ориентируясь чаще всего на динамику клинических симптомов, которые зачастую не отражают истинную картину воспаления в кишке. Этих критериев явно недостаточно для подбора индивидуального лечения. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что даже при сходных общеклинических характеристиках течение НЯК отличается значительным полиморфизмом, что проявляется началом заболевания в разном возрасте, разной протяженностью воспалительного процесса, наличием у ряда больных системных проявлений, разной частотой рецидивирования и длительностью ремиссии. В последнее время определены критерии резистентности по данным HLA-типирования, по данным изучения цАМФ в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки, индексов пролиферации, иммунологических исследований. Однако эти исследования не могут проводиться у широкого круга больных и не могут быть использованы в качестве скрининговых тестов для оценки эффективности и своевременной коррекции проводимого лечения. Описаны исследования по поиску дополнительных критериев, позволяющих выбирать оптимальную тактику лечения, оценивать его эффективность и корректировать проводимую терапию на основе изучения качественного состава короткоцепочечных жирных кислот в кале у больных НЯК.
Схема лечения НЯК базисными препаратами
| Дистальные формы | |
| Местное лечение: - сульфасалазин в клизмах по 3-4 г. - или препараты 5-АС по 3-4 г/сут. (Салофальк в клизмах по 2-4 г. и в свечах по 500 и 250 мг, Пентаса в свечах по 1 г) - или гидрокортизон по 125 мг 1-2 раза в сутки в микроклизмах, свечи с преднизолоном по 30-40 мг/сут., будесонид 2 мг/сут в микроклизмах | |
| Распространенные формы | |
| Легкое течение | Сульфасалазин 4-6 г/сут или месалазин 3-4 г/сут внутрь в 3-4 приема в течение 8-12 нед., при отсутствии эффекта преднизолон 30-40 мг/сут в течение 2-4 нед. с еженедельным снижением до 10 мг в дальнейшем поддерживающая терапия 5 мг/сут до клинического выздоровления + местное лечение |
| Среднетяжелое течение | Сульфасалазин 6-8 г/сут или месалазин 4 г/сут в 3-4 приема + системные глюкокортикоиды (преднизолон 30-40мг/сут в течение 2-4 нед. с ежедневным снижением до 10 мг, в дальнейшем поддерживающая терапия 5 мг/сут до клинического выздоровления), при отсутствии эффекта циклоспорин 3,5-4,5 мг/кг/сут внутрь+ местное лечение |
| Тяжелое течение | Системные глюкокортикоиды парентерально (преднизолон 240-360 мг/сут или гидрокортизон 400 мг/сут) до 10 дней, при отсутствии эффекта циклоспорин 2-3 мг/кг/сут внутривенно+ инфузионная терапия (гемодез, хлорид калия 4-6 г/сут из расчета сухого вещества, глюконат кальция 3 г/сут из расчета сухого вещества, дисоль, трисоль, регидрон) + антибиотики (метронидазол 100 мл 0,5 % раствора 1 раз/день внутривенно) при положительной динамике преднизолон внутрь 30-40 мг/сут с еженедельным снижением до 10 мг, в дальнейшем – поддерживающая терапия 5 мг/сут до клинического выздоровления + сульфасалазин 4-6 г/сут или месалазин 3-4 г/сут + местное лечение |
| Поддерживающая терапия | |
| Сульфасалазин 2 г/сут или салофальк 1,0-1,5 г/сут местно или внутрь (1 г в таблетках + 500 мг в свечах) 1-2 года | |
Арсенал лекарственных препаратов, применяемых для лечения НЯК, активно расширяется. Лечение больных с язвенным колитом должно быть строго индивидуальным с учетом характера заболевания, распространенности процесса, степени тяжести обострения и чувствительности пациента к тем или иным препаратам. В то же время месалазин и глюкокортикоиды не утратили своих позиций и остаются наиболее эффективными лекарственными средствами. Стандартный подход заключается в том, что на начальном этапе, при невозможности провести индивидуальный подбор лечения, больным язвенным колитом назначают препараты 5-АСК, а затем при непереносимости или отсутствии эффекта — глюкокортикоиды. Лекарственные средства вводят как системно, так и местно для купирования активного воспаления и поддержания ремиссии.
При выборе лекарственных средств и их оптимального сочетания необходимо основываться на следующих характеристиках заболевания у конкретного больного:
Такой подход предусматривает комплексное воздействие, а не монотерапию, практикуемую в настоящее время. Необходимы дальнейшие исследования по сочетанному и комбинированному лечению язвенного колита, определению его составляющих, выработке показаний к дифференцированному назначению лекарственных препаратов.
Вспомогательные препараты при лечении НЯК и их характеристика
| Антибактериальные препараты | Полусинтетические пенициллины (ампициллин, петрексил) - 0,5-1 г внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 ч не более 2 нед., метронидазол 1-1,5 г/сут - 4-6 нед. (предположительно обладает также иммуномодулирующим действием). Использование антибиотиков показано при осложненном течении НЯК. |
| 4-Аминосалициловая кислота | Парааминосалициловая кислота. Результаты лечебного применения 4-АС идентичны 5-АС (77 и 81% соответственно). Механизм действия этого препарата при язвенном колите не известен. |
| Ингибиторы лейкотриена В4 | Используются рыбий жир, эйкозопентаеновая кислота, зилеутон, а также ректально 50 мл 10% эмульсии (эйканол). Положительный эффект достигается у больных с легкой и среднетяжелой атакой. |
| Анестетики амино-амидной группы (лидокаин, ропивокаин) | Влияют на воспаление у больных язвенным колитом, изменяя нервный компонент воспалительной реакции, высвобождение эйкозаноидных медиаторов, подавляя адгезию лейкоцитов. Применяются ректально при дистальных формах НЯK. По данным ряда исследований, ремиссия может быть достигнута в 100% случаях. |
| Стабилизаторы тучных клеток (кромогликат натрия) | Kромогликат натрия стабилизирует тучные клетки, подавляя дегрануляцию. Лечение местное по 400 мг в клизме у больных дистальным язвенным колитом с высоким уровнем эозинфилов в биоптатах. |
| Иммуноглобулины | Обеспечивают антителами против неидентифицированных инфек ционных агентов или кишечно-ассоциированных антигенов. Применяются для блокады Fc-рецепторов, усиления активности естественных киллеров и Т-супрессоров, снижения аутоантител. В неконтролируемых испытаниях получен эффект от внутривенных трансфузий 2 г/кг массы тела в течение 2-5 дней, затем 200-700 мг/кг каждые 2 нед. в течение3-6 мес. Применение IgG в клизмах при дистальном колите в течение 2 нед. положительного результата не дало. |
| Репаранты (короткоцепочечные жирные кислоты, глутамин, медь) | Смысл лечения заключается в преодолении дефицита дополнительным введением короткоцепочечных жирных кислот. При сочетанном применении масляной кислоты и 1 г 5-АС в клизмах наблюдали синергизм в действии этих препаратов и повышение лечебной эффективности. Возможна коррекция с помощью диеты, обогащенной пищевыми волокнами - Plantago ovata (мукофальк). Для ускорения репаративных процессов применяли глутамин, являющийся энергетическим субстратом для энтероцитов. Апробированы свечи с глутамином 2 г/сут в течение 3 нед. С этой же целью применяли препараты меди (презатид ацетат меди - пептидомедный комплекс, стимулирующий заживление кожных ран). Проведено испытание 1%, 0,1% раствора препарата, который обеспечивает симптоматическое улучшение у больных с легким и умеренным язвенным колитом вдвое чаще, чем плацебо. |
| Цитопротекторы (сукральфат, висмут) | Сукральфат - цитопротективный мукополисахаридный барьерный агент, который может защищать слизистую от адгезии, стимулируя или изменяя секрецию слизи, кровоток и высвобождение простагландинов. Он защищает энтероциты от внутрипросветных желчных солей, ферментов или других цитотоксических веществ. Используется ректально. Сукральфат в дозе 10 г обладал сходной эффективностью с 4 г 5-АС, 20 г препарата были идентичны метилпреднизолону. Предполагаемый механизм действия субсалицилата висмута связывают с повышением целостности слизистой и уменьшением бактериальной адгезии. Используют клизмы по 432-928 мг металлического висмута в сутки. |
| Антиоксиданты (тазофелон) | Проведено испытание тазофелона - мощного антиоксиданта - в клизмах у 188 больных язвенным колитом в течение 4 нед. Эффект получен у 54%, что позволяет считать это направление в терапии достаточно перспективным. |
| Никотин | Действует на слизеобразование, кровоток и иммунную систему. Применение его чрескожно в виде аппликации 15-25 мг/сут в сравнении с плацебо у 72 больных левосторонним язвенным колитом давало положительный эффект, но наблюдались частые побочные явления. Применены клизмы тартрата никотина 3 мг и 6 мг. Через 1 мес. выраженное уменьшение симптомов. Побочные явления были легкими, а концентрация никотина в крови незначительной. |
При наличии невротических реакций больным неспецифическим язвенным колитом назначают седативные средства (бромиды, корень валерианы)и транквилизаторы. В случаях тревожности, депрессии применяют мепротан (андаксин, мепробамат) по 200 мг 3 раза в день или триоксазин в дозе 300 мг по 2 - 4 раза в день. Вместо них иногда используют хлордиазепоксид (элениум) по 5 мг на прием. Седативное и гипногенное действие оказывают также седуксен, валиум, апаурин (по 2 - 5 мг 2 - 3 раза в день). При наличии у больных выраженной тревоги, страха, а также тошноты и рвоты могут использоваться небольшие дозы нейролептиков - производных фенотиазина (например, аминазин).