Лечение ОКВОПТ. Возмещение кровопотери (стр. 1 из 3)
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лечение ОКВОПТ. Возмещение кровопотери»
МИНСК, 2008
Лечение ОКВОПТВсе больные с установленным диагнозом ОКВОПТ или же с серьезным подозрением на этот диагноз подлежат госпитализации в хирургический стационар.
На догоспитальном этапе, то есть дома или в санитарном транспорте возникает вопрос о необходимости возможно раннего начала инфузионной терапии. Больные, состояние которых расценивается как удовлетворительное, без явных признаков продолжающегося серьезного кровотечения, с близкими к обычным цифрами артериального давления и частотой пульса не выше 90 во внутривенных инфузиях на догоспитальном этапе, как правило, не нуждаются (их большинство). У больных же с повторной кровавой рвотой, снижением систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. и более от обычного уровня, частотой пульса более 90-100 уд/мин, выраженной бледностью и другими признаками геморрагического шока чаще всего целесообразно начинать инфузионную терапию до транспортировки или же в санитарном транспорте, если он для этого приспособлен (реанимобиль). В любом случае задержка с транспортировкой, связанная с установкой внутривенной системы и началом инфузии, не должна превышать 10 мин. В ряде случаев, особенно если длительность транспортировки предположительно не превышает 30 мин, бывает выгоднее как можно скорее доставить больного с тяжелой геморрагией в стационар, чем тратить время для инфузии на догоспитальном этапе.
До или во время транспортировки для инфузии чаще всего используется вена локтевого сгиба. Руку на время транспортировки желательно иммобилизировать транспортной шиной или лонгетой, чтобы избежать смещения иглы. Для инфузии, как правило, используются кристаллоидные растворы, а при длительной транспортировке — и высокомолекулярные плазмозаменители. После доставки в стационар больных ОКВОПТ, находящихся в состоянии геморрагического шока, целесообразно скорее доставить в отделение интенсивной терапии или реанимации, по возможности не задерживая их в приемном отделении для оформления медицинских документов. Существует даже рекомендация доставлять больных в состоянии особо тяжелого геморрагического шока («без давления») из санитарного транспорта непосредственно на операционный стол, хотя такие ситуации при ОКВОПТ встречаются редко.
Консервативное лечение ОКВОПТ в стационаре
Как уже упоминалось, лечение большей части больных ОКВОПТ ограничивается интенсивными консервативными методами. Оно должно проводиться по двум генеральным направлениям:
1.Остановка кровотечения тем или иным методом и предупреждение его возобновления.
2.Возмещение кровопотери и восстановление гомеостаза больного.
Оба эти направления тесно переплетены между собой, а соответствующие лечебные меры, по крайней мере, в периоде острой кровопотери, осуществляются также параллельно.
Консервативные методы остановки кровотечения
Поскольку в большинстве случаев кровотечения из ВОПТ останавливаются спонтанно, то есть за счет естественных механизмов гемостаза больного, объективное клиническое изучение эффективности многочисленных средств, предлагавшихся для стимулирования гемостаза (так называемые гемостатические средства), связано с серьезными трудностями, усугубляющимися обстоятельствами оказания неотложной помощи больным. Исследований, в которых с помощью современных методов на рандомизированных группах больных была бы строго доказана сравнительная эффективность тех или иных гемостатических методов и препаратов, практически не существует. По всей вероятности, большинство консервативных средств способны не столько остановить острое кровотечение, сколько предупредить его рецидив.
Средства, предлагаемые для гемостаза при ОКВОПТ, можно разделить на физические и медикаментозные.
Наиболее известным из физических средств является холод. Так, практически все авторы рекомендуют промывание желудка с помощью толстого зонда холодным (ледяным) физиологическим раствором или же водой такой же температуры. Обычно такое промывание предшествует эндоскопическому исследованию и занимает около 10 мин, причем используется не менее 3 л промывной жидкости. Холод обусловливает спазм сосудов в зоне геморрагии, а опорожнение растянутого желудка от скопившегося в нем содержимого (крови) способствует восстановлению тонуса его мышечной стенки, что, как принято считать, также благоприятствует гемостазу. Возможность отмыть желудок «до чистой воды» может свидетельствовать о том, что кровотечение остановилось, однако никогда нельзя быть уверенным в том, что это не произошло еще до начала манипуляции. Специальные аппараты для желудочной гипотермии, длительного промывания желудка холодной жидкостью через двухпросветные зонды не нашли широкого распространения. Значительно менее эффективным считается прикладывание пузырей со льдом к эпигастральной области. В этом случае холод вряд ли может оказать прямое воздействие на область кровотечения, и рассчитывают на рефлекторный спазм кровоточащих сосудов.
К физическим методам остановки кровотечения с помощью давления следует отнести использование при кровотечениях из варикозных вен пищевода двухбаллонного зонда Блекмора-Сенгстекена.
Медикаментозные средства, направленные на остановку кровотечения, можно разделить на 4 группы:
1) средства, ограничивающие кислотно-пептическую агрессивность желудочного содержимого (главным образом, подавляющие секрецию соляной кислоты и нейтрализующие ее);
2)средства, стимулирующие свертывание крови и образование тромба;
3)средства, подавляющие фибринолиз;
4)сосудосуживающие средства.
К препаратам первой группы относят, прежде всего, так называемые Н2-блокаторы, блокирующие Н2-рецепторы обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, секретирующих свободную соляную кислоту. Фармакологические средства этой группы считаются особенно эффективными при кровотечениях, связанных с высокой желудочной секрецией (хронические язвы ДПК, многие виды острых язв желудка и т. д.). При ОКВОПТ препараты вводятся, как правило, внутривенно: циметидин по 400 мг каждые б часов, ранитидин по 50 мг каждые 4 часа. Считается, что Н2-блокаторы обеспечивают снижение кислотности желудочного содержимого до уровня рН выше 5,5, создают лучшие условия для тромбообразования, уменьшают вероятность лизиса образовавшихся тромбов, способствуют эпителизации язвенных дефектов.
Большое значение с точки зрения ощелачивания желудочного содержимого имеют антациды, принимаемые перорально и оказывающие местно нейтрализующее действие на кислотность. Препараты этой группы (таблетки «Бекарбон», «Викалин», «Ви-каир», препарат «Альмагель») назначают после остановки острого кровотечения для профилактики его рецидива.
Целесообразность назначения средств, способствующих свертыванию крови, определяется, в первую очередь, тем, что после значительных по объему кровотечений может наступать в большей или в меньшей степени выраженная вторичная гипокоагуляция, связанная со снижением содержания в плазме крови естественных факторов свертываемости из-за аутогемодилюции и инфузии кристаллоидных и плазмозамещающих растворов (коагулопатия разведения), а также из-за повышенного использования этих факторов в процессе гемостаза и в ходе развивающегося геморрагического шока (коагулопатия потребления). При пищеводных кровотечениях, связанных с портальной гипертензией, гипокоагуляция может объясняться недостаточностью функции печени, в которой синтезируется большинство факторов свертывания. В гораздо более редких случаях коагулопатия может быть причиной кровотечения, то есть является первичной (при заболеваниях, в частности крови, упоминавшихся выше)
Следует отметить, что использование в качестве гемостатического средства растворов кальция хлорида, широко рекомендовавшегося во многих руководствах, в том числе в известном пособии М. Д. Машковского, как правило, неэффективно. Хотя кальций действительно необходим для многих реакций, связанных со свертыванием крови, при кровотечениях практически не наблюдается гипокальциемия, могущая неблагоприятно сказаться на свертываемости, а увеличение концентрации кальция в крови повышению свертываемости не способствует, но может усугубить кровотечение из-за расширения периферических сосудов. Хлорид кальция бывает, необходим только в случаях массивных гемотрансфузий для нейтрализации цитрата переливаемой крови. При острых кровотечениях трудно рассчитывать на быстрый эффект от введения и препаратов витамина К (викасол и др.), так как они рассчитаны на стимулирование синтеза факторов свертываемости в печени и, следовательно, не могут действовать в ургентных ситуациях.
При массивных и трудно останавливаемых кровотечениях, особенно в случаях, когда хирургический гемостаз по тем или иным причинам не показан, целесообразно переливание свежей донорской крови (со сроками хранения менее 3 сут), а еще лучше «теплой» крови, только что взятой от донора и содержащей все факторы, необходимые для тромбообразования. Для этой же цели применяют свежезамороженную плазму, фибриноген. Последний в дозе до 6-8 г растворяют extempore в указанном на этикетке ампулы количестве теплого физиологического раствора и вводят внутривенно. Способствует гемостазу и внутривенное введение медицинского желатина (30-50 мл 10% раствора).
Из синтетических препаратов используют дицинон (этамзилат), способствующий формированию тромбопластина. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 12,5% раствора, а затем по 2 мл каждые 4-6 часов (можно по 2 таблетки перорально).