Обострение хронического пульпита.
Для обострения хронического пульпита характерна приступообразная боль в зубе "самопроизвольного" характера. Возможна продолжительная сильная боль от внешних раздражителей с иррадиацией по ветвям тройничного нерва или ноющая продолжительная боль, усиливающаяся при накусывании на зуб. Согласно анамнезу, зуб ранее не болел, имелись признаки одной из форм хронического пульпита. Полость зуба чаще открыта, зондирование пульпы болезненно, перкуссия слегка болезненна.
Дифференциальная диагностика.
Обострение хронического пульпита дифференцируют от острых форм пульпита, острого и обострившегося верхушечного периодонтита. Для острого и хронического обострившегося периодонтита характерны постоянная боль без острых промежутков, отсутствие жалоб на боль от температурных и химических раздражителей. Имеются изменения слизистой оболочки в области причинного зуба. Характерным признаком острого и обострившегося периодонтита.
О таком состоянии говорят, когда электровозбудимость пульпы свидетельствует о сохранении корневой пульпы, а устья каналов, по данным клинического обследования, закрыты пломбировочным материалом. Рентгенологических изменений в периодонте не обнаружено.
Состояние после полного удаления пульпы.
Такое состояние отмечается, как правило, после выпадения пломбы, пульпа при этом на электроток не реагирует, корневые каналы запломбированы и рентгенологических изменений в периапикальных тканях не обнаруживается.
При лечении пульпита перед врачом стоят следующие задачи:
Ликвидация очага воспаления в пульпе и тем самым устранение боли;
Стимуляция процессов заживления и дентинообразования;
Предупреждение развития периодонта;
Восстановление формы и функции зуба.
История вопроса.
Полное сохранение пульпы в жизнеспособном состоянии (коронковой и корневой) представляет собой биологический метод лечения. Частичное сохранение пульпы в жизнеспособном состоянии (в области корневого канала) после удаление коронковой части называется методом витальной ампутации.
Метод лечения пульпита, сопряженный с удалением пульпы после проведения ее девитализации, называется методом девитальной (мортальной) экстирпации, если из полости зуба удаляют коронковую и корневую пульпу. О методе девитальной ампутации говорят, если после девитализации пульпы удаляют только ее коронковую часть, а корневую мумифицируют. Если полному удалению пульпы из полости зуба не предшествует ее девитолизация, то метод лечения пульпита определяется как витальная экстирпация.
Комбинированный метод лечения - удаление пульпы из проходимых каналов и ее мумификация в непроходимых корневых каналах.
Показанием к применению биологического метода у взрослых является случайное обнажение пульпы или острый очаговый пульпит.
Применение биологического метода лечения пульпита противопоказано при возрасте больного старше 40 лет.
Метод витальной ампутации показан при лечении пульпита многокорневых зубов при случайном обнажении пульпы, остром очаговом пульпите, хроническом фиброзном пульпите, при электровозбудимости пульпы до 40 мкА.
К проведению этого метода те же противопоказания, что и к выполнению биологического метода.
В первую очередь это должен быть метод витальной экстирпации (удаление пульпы без предварительной некротизации под анестезией). Его использование показано при всех формах пульпита. Использование этого метода показано при всех формах пульпита. К противопоказаниям относятся абсолютная непроходимость корневых каналов, применение его у тяжелобольных, например, в условиях стационара (с инфарктом миокарда, тяжелыми невротическими состояниями и др.)
К сожалению, в практике терапевтической стоматологии наиболее распространенными методами лечения пульпита являются девитальная экстирпация и ампутация пульпы.
Одним из условий успешного лечения независимо от применяемого метода является хорошее обезболивание.
Премедикация - медикаментозная подготовка больного - имеет целью с помощью лекарственных веществ успокаивающего действия добиться в стабилизации функций ЦНС, устранить условия неадекватной реакции больного на последующие манипуляции врача.
Выраженный эффект обезболивания пульпы достигается при инъекционном методе введения анестетиком (проводниковая и инфильтрационная анестезия). Для этого наиболее часто используются 2 мл 2% раствора новокаина, 2 - 5 мл 1 - 2% раствора тримекаина, 2 мл 2 - 5% раствора лидокаина (ксилокаин).
Аппликационное (поверхностное) обезболивание пульпы малоэффективно и используется при удалении пульпы в основном как вспомогательное средство.
Для аппликационной анестезии используют:
5% раствор кокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (5 капель на 10 мл);
2 - 3% раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (5 капель на 20 мл);
2 - 5% растворы лидокаина и пиромекаина;
20% аэрозоль лидокаина;
10 - 20% раствор анестетика в глицерине или персиковом масле;
4 - 5% спиртовой раствор прополиса.
В целях обезболивания при лечении пульпита хорошо зарекомендовал себя метод внутрипульпарной анестезии, когда анестетик после применения аппликационного обезболивания вводится непосредственно в пульпу.
При лечении воспаления пульпы на ранних стадиях развития пульпита можно применять метод анестезии под давлением, или "друк" - анестезии, при котором в кариозную полость вводят тампон, смоченным раствором анестетика (дикаина, пиромекаина), затем герметично закрывают полость упругой резиной и надавливают на нее. По системе дентинных трубочек анестетик поступает в пульпу.
Биологический метод.
Под действием лекарственных препаратов удается купировать воспаление в пульпе, стимулировать процессы дентинообразования, изолировать полость зуба и пульпу от дальнейшего поступления агрессивных биологических агентов.
Лекарственные вещества могут входить в непосредственный контакт с пульпой (метод прямого покрытия пульпы), а также действовать на пульпу опосредственно, будучи наложенными на дентин дна кариозной полости, не имеющей сообщения с полостью зуба (метод непрямого покрытия пульпы).
В качестве лекарственных препаратов, используемых для лечения пульпы, применяют цинк - эвгенольную пасту, препараты гидроксида кальция, антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты, антимикробные, сульфаниламидные препараты, препараты нитрофуранового ряда и т.д.
Наибольшее распространение получили препараты на основе гидроксида кальция: отечественные препараты кальцин и кальмецин.
Традиционно для биологического метода лечения пульпита применяют антибиотики.
Использование антибиотиков для консервативного лечения пульпита не всегда однозначно обеспечивает успех.
В целях купирования воспаления в пульпе иногда применяют глюкокортикоиды, которые отличаются выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим и болеутоляющим действием. Но в связи с тем что эти препараты угнетают дентиногенез, препятствует формированию грануляционной ткани, их используют для временного наложения с последующей заменой на средства, стимулирующие дентинообразование, например, препараты, содержащие гидроксид кальция.
Хорошо зарекомендовали себя пасты, содержащие лизоцим, например, лизоцим - витаминная (содержит лизоцим, витамин А и оксид цинка).
Хорошие результаты получены при использовании в качестве лечебной прокладки цинк - эвгенольной пасты.
При проведении биологического метода обязательно предельно полное иссечение некротизированных, инфицированных масс дентина для прекращения интоксикации пульпы и исключения возможности повторного инфицирования. Препарирование твердых тканей зуба не должно быть травматичным для пульпы, а также сопровождаться дополнительным ее инфицированием. С этой целью оно проводится послойно со сменой бора на стерильный при приближении к пульпе.
Клиническими критериями эффективного лечения пульпита являются отсутствие боли, нормальные показатели электровозбудимости зуба, а в отдаленные сроки - отсутствие на рентгенограмме изменений периодонтальной щели.
Витальная ампутация.
В последние годы бесспорно доказали, что в силу анатомо-функциональных особенностей пульпы можно сохранить корневую ее часть в жизнеспособном состоянии после удаления коронковой части.
Для этих целей используется те же лекарственные средства, что и при биологическом методе лечения пульпита. Однако накладываются лечебные прокладки на корневую пульпу в области устьев корневых каналов.
Методика заключается в следующем:
под обезболиванием препарируют кариозную полость, соблюдая меры асептики;
удаляем коронковую и устьевую часть корневой пульпы;
проводим тщательным гемостаз;
накладываем без давления лечебную прокладку и пломбу (временную или постоянную);
постоянная пломба накладывается после наложения одонтотропных твердеющих паст.
Закончить лечение целесообразно назначением физиотерапевтических процедур (микроволновая терапия, УВЧ, СГНЛ - свет гелий - неонового лазера).
Хирургические методы исследования.
В практике терапевтической стоматологии приобретают методы, предусматривающие частичное или полное удаление воспаленной пульпы. Хирургические методы лечения пульпита очень трудоемки, так как после удаления пульпы необходима инструментальная и медикаментозная обработка коронковой полости и самих корневых каналов с последующим заполнением их пломбировочной массой.