БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лечение телеангиэктазий . Тромбозы вен нижних конечностей»
МИНСК, 2008
Лечение телеангиэктазий («паукообразных» вен)
Течеангиэктазии — это варикозное расширение мелких кровеносных сосудов (венул). Они возникают в результате длительного расширения венул дермы. Когда диаметр расширенных сосудов превышает 0,1 мм, они становятся заметными через кожу. Чаще всего телеангиэктазий обусловлены венозной гипертензией (телеангиэктазий в виде веера). Реже они возникают во время беременности и связаны с гормональными нарушениями, в этих случаях телеангиоэктазии обычно плотные и ярко-красные. Телеангиэктазий также сопутствуют целлюлиту, когда увеличение клетчатки и ее отек нарушают отток венозной крови из дермы. Они могут также создавать косметические дефекты и многими женщинами даже мельчайшие телеангиэктазий считаются косметически неприемлемыми.
Лечение кровотечения из варикозных вен НК
Кровотечение из варикозно расширенных вен возникает вследствие механической травмы истонченной стенки (случайного или в результате хирургического вмешательства) или повреждающего действия инфекции.
Кровотечение может стать профузным из-за широкого просвета вены и венозной гипертензии, а также вследствие возможного поражения рядом лежащей мелкой артерии. Самопроизвольная остановка кровотечения мало вероятна ввиду широкого просвета, истончения или отсутствия мышечного слоя вены, что препятствует ее спазму в месте повреждения. Наружная остановка кровотечения может быть достигнута закрытием дефекта в стенке вены наложением шва или путем прошивания вены выше и ниже повреждения двойной лигатурой. Кровотечение также может быть остановлено поднятием конечности и наложением наружной компрессионной повязки, чтобы исключить повышение венозного давления.
Обычно их удается устранить внутрикапиллярным введением 1%раствора тетрадецилсульфата натрия с помощью специальной иглы малого диаметра. Лечение всей нижней конечности должно быть проведено за один сеанс с применением давящей повязки в течение 3 нед.
Мелкие телеангиэктазий иногда сохраняются или рецидивируют после первоначального лечения. В таких случаях необходимо повторное местное лечение остаточных поражений 6 сдавливающих повязок.
Склеротерапия при ВРВ
Склеротерапия варикозной болезни должна выполняться сочетании с патогенетически обоснованным хирургическим вмешательством, так как в России преобладают запущенные и осложненные формы варикозной болезни, что исключает возможность применения чисто пункционной склеротерапии.
Ожидаемым результатом такого лечения является снижение операционной травмы, повышение косметического эффекта, сокращение сроков медико-социальной реабилитации при сохранении радикальности лечения.
Флебосклерозирующая терапия не является самостоятельным способом лечения ВРВ и у подавляющего большинства пациентов должна применяться после оперативного устранения патологических вено-венозных сбросов. Ее следует выполнять после обязательного ультразвукового исследования подкожных, глубоких и перфорантных вен. Весь период лечения пациент должен находиться под врачебным контролем.
При варикозных венах крупного калибра применяется «ирландская техника»: выполняются инъекции в горизонтальном положении больного с поднятой нижней конечностью, предварительным опорожнением и изоляцией склерозируемого сегмента вены от крови, производится немедленная эластическая компрессия и активизация пациента после процедуры.
Интраоперационная склеротерапия может быть направлена на устранение стволового и периферического варикоза во время хирургического вмешательства.
Склерозирующий препарат может вводится как с помощью катетера (стволовая склеротерапия), введенного на всем протяжении в просвет большой и/или малой подкожных вен, так и путем отдельных инъекций. Она выполняется после тщательного картирования подкожных и перфорантных вен. Основным показанием к стволовой склеротерапии является, подтвержденная при ангиосканировании, умеренная дилатация стволов большой и малой подкожных вен при сохранении их контрактильной способности, в противном случае может быть рецидив заболевания.
Оптимальными флебосклерозирующими препаратами являются 2%растворы тромбовара и фибровейна (из расчета 0,5 мл на 10 см вены), активным компонентом которых является тетрадецилсульфат натрия.
Препараты для флебосклерозирующего лечения:
1 Детергенты — тетрадецилсульфат натрия и полидоканол — средства, флебосклерозирующий эффект которых основан на коагуляции белков эндотелия. Правильное их применение исключает местное и системное тромбообразование. Наиболее эффективными в этой группе являются тромбовар, фибровейн и др.
2. Гиперосмотические растворы (30-40% салицилат натрия, 24% хлорид натрия и др., приводящие к дегидратации эндотелия).
3. Коррозионные средства, обычно создаваемые на основе растворов ионизированного йода (варикоцид, вариглобин). При их внутривенном введении происходит глубокое и необратимое повреждение всех слоев венозной стенки с массированным тромбообразованием и эндофиброзом.
Наиболее эффективен и безопасен тетрадецилсульфат натрия. Эндофиброз завершается к 7-8-му дню. Этот временной промежуток определяет период необходимой эластической компрессии. При лечении телеангиэктазий и ретикулярных вен продолжительность ношения эластического бандажа не превышает 2-3 Дней.
После склеротерапии вена пальпируется в виде плотного малоболезненного тяжа без изменений кожных покровов над ней. При контрольном ангиосканировании признаками надежной облитерации является полное исчезновение просвета или сокращение диаметра сосуда на всем протяжении в 2,5-3 раза по сравнению с исходным при отсутствии явлений перивазальной тканевой воспалительной реакции.
В последние годы отчетливо обозначились два новых направления: инъекция флебосклерозирующего препарата под постовым ультразвуковым контролем (эхосклеротерапия) или с пользованием методики фиброангиоскопии. Визуальный контроль за ходом процедуры делает ее более эффективной и безопасной в отношении пункции или катетеризации скрытых в подкожно-жировой клетчатке и не определяемых пальпаторно подкожных вен, что существенно расширяет возможности лечения и обеспечивает радикальность флебосклерозирующей терапии
Осложнения склеротерапии:
1) тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии;
2)ошибочное внутриартериальное и интраневральное введения вещества;
3)побочные последствия пункционной склеротерапии — гиперпигментация, неоваскуляризация, эпидермальный некроз и др.
Хирургическая помощь должна проводиться на начальных стадиях ВРВ с учетом патогенетических и эстетических требований с использованием амбулаторной хирургии и с применением современных лечебно-диагностических методов, обеспечивающих соблюдение минимально инвазивных хирургических принципов.
При наличии клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей обследование и лечение таких больных необходимо проводить в условиях специализированного стационара, решить вопрос о целесообразности операции на клапанах.
Тромбозы вен нижних конечностей (тромбофлебит, флеботромбоз)
Тромбофлебит представляет собой воспаление стенки вены (флебит), сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Флеботромбоз характеризуется образованием тромба в просвете интактной или с минимальным воспалением стенки вены. Обычно при флеботромбозе вторично развивается воспаление вены, инициированное тромботическим процессом, в связи с чем стираются различия между флеботромбозом и тромбофлебитом. Флеботромбоз и тромбофлебит в настоящее время рассматриваются как варианты начала единого заболевания.
При тромбофлебите тромб оказывается достаточно прочно фиксированным к интиме вены и редко является причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В то же время при флеботромбозе тромб слабо или совсем не фиксирован к стенке вены. При этом не так редко наблюдается прикрепление к интиме только головки тромба, а его тело и хвост находятся в свободном состоянии. Такой тромб называют флотирующим (плавающим). При флеботромбозе в связи со слабым прикреплением тромба к стенке вены или наличием флотирующего тромба возникает реальная опасность смещения и миграции тромба в проксимальном направлении с развитием ТЭЛА.
Классификация тромбозов вен нижних конечностей
I.По локализации и распространенности первичного тромботического процесса.
1. Поверхностные вены.
2. Глубокие вены.
Глубокие вены: а) вены мышц голени; б) илиофеморальный сегмент; в) нижняя полая вена (подпочечный, почечный и надпочечный сегменты); г) сочетанный каваилиофеморальный сегмент; д) сочетанный тромбоз глубоких и поверхностных вен; е) сочетанный тотальный тромбоз всех глубоких вен нижних конечностей.
II. По клиническому течению (стадии).
1. Острый тромбофлебит (от одного до 7-14 дней).
2. Подострый тромбофлебит (от 15 дней до трех месяцев).
3. Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) (после трех месяцев).
4. Острый рецидивирующий тромбофлебит, развивающийся на фоне посттромбофлебитического синдрома.
Острый тромбофлебит может быть асептическим и инфицированным (септическим).
В МКБ-10 выделены: флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей (180.0), бедренной вены (180.1), других глубоких сосудов нижних конечностей (180.2), тромбофлебит мигрирующий (182.1), эмболия и тромбоз полой вены (182.3).
В возникновении венозного тромбоза имеют значение три основных фактора: