Лучевая терапия
Наиболее распространенным методом консервативного лечения акромегалии является облучение гипофиза, которое в большинстве случаев дает хорошие результаты. Данный метод лечения является дополнительным к основному, нейрохирургическому. Основными показаниями к применению лучевой терапии являются наличие противопоказаний к оперативному лечению, невозможность полностью удалить опухоль, а также случаи рецидива заболевания после операции. Для этих целей применяют традиционную рентгенотерапию и телегамматерапию, которая имеет преимущества по сравнению с рентгенотерапией. Общая доза курсового облучения на гипофиз составляет 4500—5000 рад, которое проводится 5 раз в неделю с четырех полей в течение 4—5 недель (дробно-интенсивная методика облучения). Во время облучения могут появиться признаки отека мозга. В этих случаях необходимо несколько снизить разовую дозу облучения и назначить дегидратационную терапию.
Эффективность терапии достигает 75%. В последние годы для облучения гипофиза применяют протоновый пучок. Он почти не оказывает повреждающего влияния на другие ткани (кожу, кости черепа, мозговую ткань). С помощью протонового пучка доза облучения на опухоль гипофиза может составлять от 4500 до 15 000 рад при однократном облучении. Доза зависит от объема опухоли. Эффективность терапии при этом значительно увеличивается.
В случаях если больной получал парлодел, то он должен быть отменен не позднее чем за 3 месяца до начала лучевой терапии. Снижение уровня соматостатина после проведения лучевой терапии начинает отмечаться через 3—8 месяцев.
Лечение болезни Иценко—Кушинга
ИЦЕНКО-КУШИНГА БОЛЕЗНЬ характеризуется нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симптомами повышенной продукции кортикостероидных гормонов. Наблюдается в любом возрасте, но чаще в 20-40 лет; женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины.
Этиология. Опухоли гипофиза (микро- и макроаденомы), воспалительные процессы головного мозга; у женщин часто развивается после родов. Опухоли надпочечника (глюкостеромы, глюкоандростеромы), опухоли легких, бронхов, средостения, поджелудочной железы, секретирующие АКТГ, синдром эктопической продукции АКТГ вызывают синдром Кушинга, характеризующийся сходными клиническими симптомокомплексами.
Патогенез. Нарушение дофаминергического и серотонинергического механизма секреции АКТГ, увеличение продукции АКТГ гипофизом и кортикостероидов надпочечниками.
Симптомы, течение. Избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди - багрово-цианотичного цвета. Акроцианоз. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях, полосы растяжения на коже живота, бедер, внутренних поверхностях плеч. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. На коже лица, конечностях у женщин гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления. АД повышено. Остеопоротические изменения скелета (при тяжелом течении встречаются переломы ребер, позвоночника). Стероидный диабет характеризуется инсулинорезистентностью. Гипокалиемия различной степени выраженности. Стероидная миопатия и кардиопатия. Количество эритроцитов, гемоглобина и холестерина увеличено. Психические нарушения (депрессия, эйфория).
Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания; течение может быть прогрессирующим (развитие всей симптоматики за 6-12 мес) и торпидным (симптомы постепенно нарастают в течение 3-10 лет).
Диагноз основывается на следующих данных: увеличение содержания 17-ОКС в суточной моче, кортизола и АКТГ в плазме крови (наиболее достоверно ночное повышение); при макроаденомах гипофиза - увеличение размеров турецкого седла; остиопороз позвоночника и других костей скелета; поданным оксисупраренографии или компьютерной томографии-увеличение обоих надпочечников, а при наличии опухоли надпочечника видно ее изображение на соответствующей стороне; по данным сцинтиграфии надпочечников после введения 19-йод-холестерина отмечается увеличение контуров двух надпочечников, при наличии опухоли - одного. Диагностическими тестами для исключения опухоли коры надпочечников являются пробы с дексаметазоном, метопироном и АКТГ: при наличии опухоли надпочечника содержание 17-ОКС в суточной моче при введении этих веществ не изменяется, а при двусторонней гиперплазии уровень 17-ОКС снижается после введения дексаметазона (более чем на 50%) и повышается после введения АКТГ и метопирона (в 2-3 раза от исходного уровня).
Лечение болезни Иценко—Кушинга проводится по следующей программе:
1) лучевая терапия;
2) хирургическое лечение;
3) медикаментозная терапия препаратами, подавляющими секрецию кортикотропина и блокирующими биосинтез стероидов в надпочечниках;
4) симптоматическое лечение гиперкортицизма.
Чаще всего в лечении болезни Иценко—Кушинга и синдрома Иценко—Кушинга используют сочетание различных методов: медикаментозного и хирургического лечения, медикаментозной и лучевой терапии и т. д.
Лучевая терапия
Направлена на подавление активности гипофиза и нормализацию нарушенных гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. При легком и средней тяжести течения заболевания небольшой длительности рекомендуется рентгенотерапия на область «межуточный мозг — гипофиз» (общая доза на курс — 5000—6000 Р). Курс лечения проводится 1 раз в 1,5—2 года, но не более 3 курсов. Повторные курсы лечения назначаются с учетом общего состояния, динамики патологического процесса и переносимости лучевой терапии. В настоящее время применяют γ-терапию и протонное облучение гипофиза, γ -терапия применяется как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с хирургическим и медикаментозным лечением. Облучают гипоталамо-гипофизарную область с помощью γ -аппарата.
Данный метод применяется при большой опухоли, легкой и нерезко выраженной среднетяжелой формах болезни Иценко—Кушинга. В лечении применяется метод фракционного облучения, рекомендуемая доза — 1,5—1,8 г 5—6 раз в неделю, суммарная доза должна составлять не более 40—50 г. Эффект от проведенного γ -облучения проявляется через 3—6 месяцев после окончания курса лечения и достигает максимума через 12—24 месяца. Удобство при проведении γ -терапии заключается в том, что она не дает тяжелых лучевых осложнений. Недостатки γ -терапии заключаются в длительности курса лечения, медленном развитии терапевтического эффекта, слабой эффективности при средних и тяжелых формах болезни Иценко—Кушинга без использования Других методов лечения.
При неэффективности курса рентгено- или γ-терапии, а также легкой и средней формах болезни Иценко—Кушинга показано применение лечения протонным облучением гипофиза. Протонное облучение гипофиза имеет ряд преимуществ перед γ -терапией: это локальность облучения гипофиза большой дозой, однократность сеанса облучения, отсутствие повреждения окружающих тканей, большой процент эффективности (80—90%).
Сеанс облучения занимает 20 минут и легко переносится больными. Суммарная очаговая доза при болезни Иценко—Кушинга колеблется от 80 до 100 г. Повторный курс по необходимости проводится через 6 и более месяцев. Полное клиническое улучшение наступает через 6—8 месяцев, а крайний срок ремиссии — 2 года. Протонотерапию не назначают при больших (более 15 мм) опухолях, которые не соответствуют размеру протонного пучка. В этом случае методом выбора лучевой терапии остается γ -терапия.
Лучевая терапия оказывается более эффективной в сочетании с применением медикаментозного и хирургического методов лечения. Так, например, при болезни средней степени тяжести применяется комбинированная оперативно-лучевая терапия (удаление одного надпочечника и лучевая терапия гипофизарной области).
Хирургическое лечение
Оперативный метод лечения направлен на удаление опухоли гипофиза. Выбор метода операции зависит от формы заболевания, размеров опухоли и ее положения. В последнее время широко используется для удаления микроаденом и небольших аденом гипофиза трансфеноидальная аденомэктомия (эффективность более 60%). При наличии макроаденомы гипофиза производится трансфронтальная аденомэктомия. Одной из разновидностей хирургического лечения является разрушение опухоли (аденомы) гипофиза с помощью низких температур (криохирургия). Для этих целей используется жидкий азот, который подводят в область опухоли. При быстром развитии заболевания и неэффективности терапевтического лечения выполняют операцию по удалению одного или двух надпочечников — адреналэктомию. Адреналэктомия при болезни Иценко—Кушинга может быть односторонней или двусторонней. Односторонняя адреналэктомия применяется при обязательном сочетании с облучением гипофиза. Показанием к односторонней адреналэктомии является среднетяжелая форма болезни Иценко—Кушинга при отсутствии эффекта от проведенной ранее лучевой терапии. Операция выполняется через год, а при прогрессировании болезни Иценко—Кушинга — в более ранние сроки, даже через 6 месяцев после лучевой терапии. При тяжелой форме болезни и прогрессировании осложнений показана двусторонняя адреналэктомия, которая проводится в два этапа.