Лечение комплексное, направленное на снижение массы тела, включающее диетотерапию и физические методы лечения.
Лечебное питание при ожирении
Для лечения больных ожирением существует несколько диет. Основной принцип диетотерапии заключается в резком ограничении калорийности рациона. Степень сокращения калорийности должна быть пропорциональна степени превышения нормальной массы тела, т. е., исходя из величины нормальной массы тела, производят ориентировочный расчет рекомендуемой диеты. Обычно при выраженном ожирении калорийность пищевого рациона должна быть на 40% меньше нормальной потребности. В зависимости от состояния больного и эффективности лечения этот процент может быть снижен до 30 или увеличен до 50. При этом желательно учитывать энерготраты больного при стандартной физической нагрузке. Идеальную массу тела легко рассчитать по формуле Брока, по которой масса тела в килограммах равняется величине роста в сантиметрах за вычетом 100. Конечно, эта формула верна лишь приблизительно, но ориентировочно ею можно пользоваться.
Важным фактором лечения является увеличение энерготрат за счет дозированной, строго контролируемой физической нагрузки. Для этого разработана система физических упражнений, предусматривающих постепенное увеличение кратности и сложности выполняемых упражнений.
Подобное сочетанное воздействие (диеты и физической нагрузки) дает положительные результаты, которые выражаются не только в потере массы жира, но и в увеличении активной мышечной массы. При построении диеты важно соблюдать по возможности принцип сбалансированного питания путем введения продуктов, содержащих достаточное количество незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот и витаминов. Необходимо вводить достаточное (оптимальное) количество белка. Длительное пребывание на малобелковых диетах вызывает нарушения со стороны печени, сердечно-сосудистой системы и других органов.
Для нормализации соотношений между липолитическими и липосинтетическими процессами в диете увеличивается количество жира до 40 и даже 50% от общей калорийности. Установлено, что увеличение удельного веса жира в рационе активирует липолитические системы организма и способствует мобилизации жира из депо.
Из диеты исключают легкорастворимые и быстро всасывающиеся сахара (инсулиногенные вещества), они заменяются полисахаридами. Вкусовые ощущения сладости обеспечиваются за счет введения ксилита.
При ожирении рекомендуются специальные редуцированные диеты с энергетической ценностью от 700 до 1800 ккал и система надбавок, согласованная с данными номографа.
Последняя легко осуществляется путем регулирования количества хлеба и масла.
Целесообразно начинать лечение с назначения редуцированного пищевого рациона, но без чрезмерного ограничения калорийности. Таким требованиям отвечает основная диета № 8, которая чаще всего рекомендуется для проведения терапии ожирения в амбулаторных условиях. Диета № 8 предусматривает улучшение вкусовых качеств блюд, увеличение общего объема пищи и повышение ее биологической ценности. В диету включены продукты моря, которые содержат в большом количестве органический йод и незаменимые аминокислоты. Низкое содержание в этих продуктах углеводов позволяет широко использовать их в питании больных ожирением, когда необходимо значительное ограничение углеводов. Особое место в этой диете занимает комплексный белковый продукт белип, состоящий из нежирного творога, трески и растительного масла. Белип отвечает основным требованиям, предъявляемым к продуктам так называемой оптимальной формулы. В нем сочетается сбалансированный аминокислотный состав с достаточным количеством ненасыщенных жирных кислот и витаминов.
Кроме основной диеты, целесообразно использовать различные разгрузочные дни, а также специальные белковые и жировые дни, которые построены с учетом привычной для человека схемы питания (завтрак, обед, ужин, с включением первых и третьих блюд, напитков).
Принцип построения лечебного питания сводится к следующему:
1) назначение малокалорийной (редуцированной) диеты;
2) ограниченное введение углеводов, особенно быстрорастворимых и быстро всасывающихся (сахар), являющихся основным поставщиком энергии и легко переходящих в организме в жир;
3) ограничение жиров животного происхождения за счет увеличенного введения растительных жиров (50% от общего количества жира), учитывая свойство последних активировать процессы расходования жира организмом;
4) создание чувства сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты);
5) многократное (до 6 раз в сутки) питание, устраняющее чувство голода, и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.);
6) для нормализации водно-солевого обмена необходимо ограничение соли (до 5 г) в пище и ограничение жидкости (до 1—1,5 л).
7) использование так называемых зигзагов в питании (контрастные, разгрузочные дни).
Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб черный, белково-пшеничный, белково-отрубный — 150 г на день. Количество хлеба необходимо уменьшить, если масса тела не снижается. Хлеб содержит наибольшее количество углеводов из всех разрешаемых продуктов в суточном рационе (за исключением сахара, который строго дозируется), поэтому при систематическом взвешивании тела, уменьшая или увеличивая в рационе количество хлеба при неизменном количестве других разрешаемых продуктов, можно снизить массу тела или удержать ее на постоянном уровне после похудания. Белковый хлеб содержит в 2 раза меньше углеводов по сравнению с обычным хлебом.
Супы. На овощном отваре; 2—3 раза в неделю на слабом мясном, рыбном или грибном бульоне (не более Ч2 тарелки).
Блюда из мяса и птицы. Тощая говядина, 1—2 раза в 10 дней нежирная баранина, постная свинина преимущественно в отварном, заливном виде до 150 г в день, нежирная птица, кролик, диетические сосиски.
Блюда из рыбы. Нежирные сорта (судак, треска, щука, навага, сазан и др.) преимущественно в отварном, заливном, иногда жареном виде. Рыбу можно заменить мясом в соотношении 1,5 : 1. В среднем в дневном рационе должно быть не менее 400—500 г белковых продуктов (мясо, рыба, творог). Для повышения биологической ценности диеты в нее включают мидии, трепанги, морской гребешок, кальмары и другие продукты моря в консервированном и натуральном виде.
Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени. Капуста белокочанная, цветная, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры в сыром, вареном и печеном виде. Блюда из картофеля, свеклы, моркови, брюквы (не более 200 г в день).
Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий употребляют изредка, в ограниченном количестве, за счет уменьшения количества хлеба.
Блюда из яиц. В день1—2 яйца.
Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко, простокваша, кефир, сметана (1—2 ст. л. в блюда); творог (преимущественно обезжиренный) — 100—200 г на день в натуральном виде или в виде творожников, сырников, пудингов, неострые сорта сыра.
Фрукты ягоды, сладости. Кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки, лимоны, апельсины, красная смородина, крыжовник, клюква и др.) до 200 г в день в сыром виде, в виде компотов без сахара.
Соусы и пряности. Неострые соусы на овощном, иногда грибном отваре, мясном или рыбном бульоне с уксусом, томатом-пюре, соусы с кореньями.
Закуски. Салаты, винегреты, заливная нежирная рыба, нежирная ветчина, докторская колбаса.
Напитки. Чай, чай с молоком, кофе некрепкий, томатный сок, фруктово-ягодные соки из кислых сортов ягод и фруктов, щелочная минеральная вода. Общее количество жидкости (вместе с супом, молоком, простоквашей, компотом, напитками) до 5 стаканов в день.
Жиры. Сливочное и растительное масло (40 г на день для приготовления пищи).
Поваренная соль. Для добавления в блюда 5 г (пища приготавливается без соли).
Запрещаются: конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдоба, мороженое и другие сладости. Острые, пряные, копченые и соленые закуски и блюда, перец, хрен, алкогольные напитки.
Лечение малокалорийными диетами должно проводиться под контролем систематического взвешивания.
Кроме основной рекомендуемой диеты, необходимо периодически, примерно 1 раз в неделю, устраивать разгрузочные дни. При небольшой физической работе — мясные: 280—350 г отварного без соли мяса с овощным (лучше капустным) гарниром; творожные: 500—600 г творога с 2—3 стаканами чая или кофе с молоком без сахара.
В свободные от работы дни назначаются разгрузочные дни: яблочные (1500 г яблок), арбузные (1,5—2 кг мякоти арбуза), простоквашные или кефирные (1,5 л), молочные (5—6 стаканов), сметанные (300—400 г сметаны). Пища распределяется равномерно в течение дня на 5 приемов.
При сочетании ожирения с подагрой, атеросклерозом, хроническим холангитом из диеты полностью исключают мясные и рыбные бульоны, ливер (внутренние органы). Мясо и рыбу дают преимущественно в вареном виде.
Вместо мясных и рыбных блюд чаще следует вводить блюда из тощего творога, несколько ограничивая общее количество белка в рационе.
Если ожирение сочетается с желудочно-кишечными заболеваниями (гастритом, колитом), из диеты исключают овощи с грубой растительной клетчаткой. Овощи и зелень следует употреблять в вареном и протертом виде. Мясо, птицу и рыбу (нежирные сорта) дают вареными или в виде паровых котлет. Кроме того, дают протертые компоты, кисели. Черный хлеб заменяют белым вчерашней выпечки.
Если больной удовлетворительно переносит диету, данный рацион назначается до тех пор, пока продолжается уменьшение массы тела. Как только прекращается уменьшение массы тела, больного переводят на более строгий вариант диеты (700—800 ккал.). Такая редукция является предельной.
Дальнейшее уменьшение энергетической ценности рациона может нанести вред здоровью. Учитывая выраженное снижение количества белка в данном рационе, его назначают на короткий промежуток времени (не более 2—3 недель) и только в условиях стационара.