Препараты длительного действия начинают действие через 4 ч, максимальный эффект — 8—24 ч, продолжительностью действия — 28—36 ч. Вводят в комбинации с инсулином короткого действия. В эту группу входят препараты: улыратард, ультралонг, ультраленте. Обычно инъекции инсулина больной делает себе сам. Для этого во время госпитализации, когда впервые назначают инсулин, больного обучают, как проводить инъекции. Больному разъясняют принцип лечения вплоть до профилактики осложнений инсулинотерапии и в первую очередь предупреждения и купирования гипогликемии. Детям до 10 лет, лицам с резко сниженным зрением, физически немощным или умственно неполноценным больным инъекции делают родственники или медицинская сестра поликлиники. Сами больные вводят себе инсулин подкожно в переднюю или наружную поверхность бедра, в подкожную клетчатку живота. Если инъекцию выполняет другой человек, то можно вводить препарат в плечи, в подлопаточную область, ягодицы. Очень важно, чтобы место введения инсулина менялось при каждом уколе. Перед назначением инсулина в случае впервые выявленного сахарного диабета проводят пробу на чувствительность. Тест выполняют путем внутрикожного введения в сгибательную поверхность предплечья 0,5—1 ед. инсулина. Если в течение часа на месте инъекции не появляется гиперемии, отечности, зуда, то можно вводить лечебную дозу инсулина. Инсулинотерапия каждого больного должна быть максимально индивидуализированной. Доза инсулина и режим его введения определяется в зависимости от режима питания, физической активности и образа жизни больного.
Как уже говорилось, режим приема пищи, распределение энергетической ценности суточного рациона, сахарная ценность каждой порции пищи должны быть строго одинаковыми. Физическая активность больного должна быть настолько стереотипной, насколько это возможно. Это в равной мере относится к физическим нагрузкам на работе, в быту и к спортивным занятиям. Физическая нагрузка должна приходиться на часы, следующие за посталиментарной гипергликемией. В этом случае физические упражнения на фоне инсулинотерапии способствуют снижению уровня гликемии. Соблюдение этих условий дает возможность подобрать необходимый режим инсулинотерапии, который обеспечивал бы компенсацию диабета. Каждому приему пищи должна предшествовать инъекция быстродействующего препарата инсулина. При однократном введении препаратов разной продолжительности действия инсулинемия обычно оказывается или недостаточной, чтобы предотвратить посталиментарную гипергликемию, или слишком значительной, создающей риск развития гипогликемии в интервале между приемами пиши. В настоящее время вводят комбинации различных препаратов инсулина (пролонгированного и короткого действия) в несколько инъекций, точно соотнося время введения гормона с периодами посталиментарной гипергликемии.
При подборе дозы инсулина учитываются длительность болезни, исходный уровень сахара крови, а также предшествующий опыт лечения. Существует представление о средней потребности больных в инсулине в зависимости от продолжительности и некоторых особенностей заболевания. На первом году болезни она обычно не превышает 0,5 ед./кг в сутки, а после компенсации метаболических нарушений снижается в среднем на 0,4 ед./кг в сутки. У беременных (при беременности до 20 недель) потребность в инсулине — 0,6 ед./кг в сутки. В дальнейшем потребность в инсулине повышается до 0,7— 0,8 ед./кг в сутки. У лиц с массой тела свыше 60 кг она обычно не более 40 ед. в сутки.
При поступлении больного в больницу лечение начинают с инсулина короткого действия, назначая ориентировочные дозы инсулина, которые наверняка не вызовут гипогликемического состояния. Инсулин назначают в 3 инъекциях: перед завтраком, обедом и ужином. Соотношение доз 2:2: 1, иногда 2:3: 1. Начальные утренняя и дневная дозы в зависимости от гликемии бывают в пределах 6—16 ед., вечерняя — 4—10 ед. Больного предупреждают о том, что он должен есть через 20—30 мин (после начала действия препарата) и через 2—3 ч (максимум его действия) после каждой инъекции инсулина. После определения сахара, крови (каждые 3—4 часа) проводят расчет дозы, необходимой для компенсации, и больного переводят на лечение комбинацией препаратов инсулина с различной продолжительностью действия.
При невозможности многократного, в течение суток, исследования уровня сахара, крови ориентиром может быть его количество в 4 порциях мочи. Измеряют объем мочи и подсчитывают гликозурию в граммах. Первую порцию мочи собирают между утренним и дневным введением инсулина, вторую — между дневным и вечерним, третью — после вечерней инъекции до ночного сна, четвертую — в течение ночи. Сахар в определенной порции мочи является показанием к повышению дозы инсулина в предшествующей инъекции. Если необходимо, назначают 2 дополнительные инъекции инсулина в небольших дозах (обычно в 6—7 ч и в 22 ч).
По мере компенсации обменных нарушений дозы инсулина приходится снижать, причем тем больше, чем выше была начальная компенсирующая доза.
После достижения компенсации диабета с помощью простого инсулина больного переводят на лечение комбинацией препаратов простого и пролонгированного действия. Иногда, особенно в поликлинических условиях, лечение начинают сразу же с комбинации препаратов разной продолжительности действия, вводимых в 2 инъекции.
Предпочтительность такого лекарственного режима связана с тем, что препараты инсулина пролонгированного (среднего, длительного) действия создают базальный уровень инсулинемии, а инсулины короткого и быстрого действия (актропиды), назначение которых приурочивается к основным приемам пищи (завтрака, обеда, ужина), не позволяют посталиментарной гипергликемии подниматься выше допустимого предела. Соотношение доз препаратов дневного и ночного действия 2:1. Определение гликемического профиля проводят на протяжении недели. Для этого делают 3—4 выборочных исследования перед разными приемами пищи, а также через 1 или 2 ч после еды.
Суточную гликозурию каждый больной может определять ежедневно сам.
Определяют сахар в моче, собранной между двумя инъекциями инсулина, после второй инъекции до сна, в течение ночи, а также в ранние утренние часы. Отсутствие глюкозурии в последней (четвертой) порции мочи иногда может быть предвестником утренней гипогликемии, а высокая глюкозурия — свидетельство так называемого феномена зари — высокого глюконеогенеза в период между 4 и 7 ч утра.
При лечении используются несколько вариантов комбинаций препаратов инсулина. Вариант первый — инсулин короткого действия и средней продолжительности в соотношении 1:3 вводится перед завтраком, причем их суммарная доза составляет 2/3 суточной. Перед ужином их вводят в соотношении 1 : 2 или 1:1. При этом вводится оставшаяся часть суточной дозы. Таким образом, в день делается 2 инъекции препаратов инсулина. Этот вариант удобен для больных, которые учатся или работают. Второй вариант предусматривает проведение 3 инъекций в сутки. При этом в завтрак и ужин вводят инсулин короткого действия и пролонгированный инсулин. А перед обедом вводят инсулин короткого действия.
Третий вариант предусматривает введение инсулина за 4 инъекции. При этом инсулин короткого действия вводят перед завтраком, обедом и ужином, а инсулин среднего или длительного действия вводят перед сном.
Во время проведения инсулинотерапии бывают ошибки.
1. Не достигается соответствие между инсулинемией и гликемией на протяжении суток.
2. Несоблюдение больным предписанного режима питания. Это выражается в превышении допустимой энергетической ценности пищи, произвольном изменении количества потребляемых углеводов, отсутствии четко фиксированного времени приема пищи, беспорядочном распределении углеводосодержащих продуктов в суточном рационе.
3. Возникают попытки добиться компенсации диабета путем однократного введения всей суточной дозы инсулина, причем она нередко достигает 80—100 ед. и более.
4. Неоправданное завышение доз инсулина, препятствующее достижению компенсации, связывают с развитием синдрома хронической передозировки инсулина, или синдрома Сомоджи.
Стремление добиться нормогликемии и аглюкозурии нередко приводит к развитию у больного нетипичных гипогликемических состояний. Ночная гипогликемия, возникающая в связи с передозировкой препарата с ночным пиком активности, проявляется беспокойством во время сна, кошмарными сновидениями, шумным дыханием, обильным потоотделением. Утром больной просыпается с трудом, с головной болью, усталый, в подавленном настроении. После перенесенной ночью гипогликемии, оставшейся нераспознанной, утром у больного обнаруживаются гипергликемия, глюкозурия, иногда ацетонурия. Ориентируясь на эти данные, назначается инсулин в увеличенной дозе. Создается своеобразный порочный круг, который приводит к большей дезорганизации регуляции метаболических процессов: периоды гипогликемии в течение суток чередуются с периодами высокой гипергликемии. Появляются устойчивая кетонурия, гиперлипидемия, усиливается гепатостеатоз, диабет приобретает лабильное течение, в связи с перееданием увеличивается масса тела больного. Так формируется синдром хронической передозировки инсулина.
На возможность хронической передозировки инсулина указывает постоянно повышенный аппетит с нарастанием массы тела, несмотря на декомпенсацию заболевания, увеличение печени, отсутствие видимой причины для стойкой декомпенсации диабета и постоянной наклонности к ацетонурии, увеличению суточной потребности в инсулине до 0,75—0,8 ед./кг и больше.