Препарирование полости должно быть максимально щадящим по отношению к здоровым тканям и одновременно пломба должна удерживаться в зубе длительное время, быть безвредной для маргинального периодонта, пульпы и организма в целом.
Блэк разделил кариозные полости на 5 классов и, препарируя полость, необходимо соблюдать правила препарирования установленные этим автором. (Слайд).
I класс – полости в области фиссур, естественных углублениях зубов (малых и больших коренных зубов, резцов).
II класс – полости на апроксимальных поверхностях моляров и премоляров.
III класс – полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края.
IV класс - полости на апроксимальных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края.
V класс – полости на щечных и язычных гладких поверхностях, расположенные в основном в придесневой части коронки зуба.
VI класс - полости на режущем крае передних и буграх боковых зубов.
Этот класс Блэк не описывал, и он был предложен позже. Однако большинство авторов вводят его в классификацию Блэка.
В зависимости от распространенности поражения, различают полости простые, сочетанные и сложные.
К простым полостям относятся те, которые затрагивают одну поверхность. При сочетанной полости поражено две поверхности, а сложные полости захватывают три и более поверхности зуба.
Этапы препарирования при кариозном поражении были детально разработаны Блэком и принципиально сохранились до настоящего времени: раскрытие кариозной полости - первый этап препарирования – состоит в удалении нависающих краев эмали.
Для иссечения нависающей эмали обычно пользуются шаровидным или фиссурным бором с алмазным покрытием, размер которого определяется величиной кариозной полости.
При препарировании кариозной полости II класса, расположенной на контактной поверхности коренных зубов, доступ создается с жевательной поверхности.
Перед пломбированием полости второго и четвертого класса необходимо установить матричную систему. К сожалению, не существует матричной системы, которая на 100% смогла бы решить проблему контактного пункта. Чем больше матричных систем имеется в вашем распоряжении, тем лучше. Обязательным условием качественного пломбирования полостей второго и пятого класса является пришеечная адаптация матрицы с помощью межзубного клина.
При работе с полостью III класса, расположенной на контактной поверхности резца или клыка, раскрытие полости производится с язычной поверхности.
Расширение кариозной полости фактически служит продолжением первого этапа. При этом предусматривается удаление размягченного и пигментированного дентина, что по терминологии Блэка получило название «некрэктомия».
Этап некрэктомии необходимо проводить твердосплавными борами из нержавеющей стали: при среднем кариесе – с помощью турбинного бора, при глубокой кариозной полости – с помощью микромотора.
Для контроля некрэктомии рекомендуется использовать специальные детекторы. Детекторами являются специальные растворы синего или красного цвета, содержащие 1% раствора пропиленгликоля, 0,5 % раствора фуксина, либо 0,5 % раствора метиленового синего.
Методика работы с детекторами следующая:
¨ кариозную полость промывают и высушивают
¨ наносят 1-2 капли кариес детектора и аккуратно распределяют по поверхности полости на 5 секунд
¨ промывают сильной струей воды
¨ розовое прокрашивание участков дентина свидетельствует о неполной некрэктомии
¨ после повторной обработки дна полости бором процедуру прокрашивания можно повторить
¨ в случае хронического кариеса прокрашенный дентин должен быть полностью удален
¨ в случае «острого» и «подострого» течения кариеса на дне полости можно оставить слегка прокрашенный слой дентина (с обязательным применением кальцийсодержащих препаратов).
Формирование полости – это завершающий этап препарирования, в ходе которого полости предается форма, обеспечивающая оптимальные условия для фиксации пломбы. После чего полость необходимо финировать для того, чтобы получить край, к которому материал пломбы прилегает под углом 900. По окончании препарирования водяной струей удаляют остатки крови, дентина и эмали. Полость дополнительно очищают с помощью ватного тампона, смоченного раствором хлоргексидина 0,2% или Н 2О2 (3%). Затем полость высушивают.
После препарирования твердых тканей зуба на дентине образуется смазанный слой, состоящий из остатков клеток и твердых тканей, бактерий, дентинной жидкости. Толщина этого слоя составляет 1,5 микрометра и его нельзя удалить водяной струей. Однако опыт многочисленных методик пломбирования показывает, что слой нецелесообразно удалять, так как защищает от проникновения мономеров композитов или ртути амальгамных пломб. Применяя современные методы лечения смазанный слой частично или полностью удаляют, или видоизменяют. Наложение лечебной прокладки – не обязательный этап. В настоящее время отношение к лечебной прокладке из гидроксида кальция изменилось. При кариесе, в том числе и глубоком, ели есть уверенность в диагнозе, лечебную прокладку не применяют. Е. Иоффе указывает, что любая прокладка, включая и прокладку из иономерного цемента, ослабляет реставрацию. Но, по его мнению, наиболее оптимальной техникой является использование адгезива с образованием гибридного слоя. Для этого протравливают всю поверхность и наносят только адгезив, даже при тонком слое дентина, с последующим послойным восстановлением зуба.
Другие авторы рекомендуют применение лечебных кальцийсодержащих прокладочных материалов с целью:
¨ лечебного противовоспалительного воздействия на микрофлору
¨ декальцинация деминерализованного дентина
¨ образование вторичного дентина
Показания к применению кальцийсодержащих препаратов следующие:
¨ острый и подострый кариозный процесс (при хроническом глубоком кариесе лечебный эффект не будет иметь действия через склерозированный дентин)
¨ хронический фиброзный пульпит
¨ случайно поверхностно вскрытый рог пульпы в процессе обработки кариозной полости
Существует две методики лечения глубокого кариеса:
¨ отсроченная, двухэтапная
¨ одноэтапная
Используют различные варианты лечебных прокладочных материалов, многие авторы предпочитают кальцийсодержащие:
¨ химического отверждения
¨ светового отверждения
Химически отверждаемые делятся на однокомпонентные (не твердеющие) и двухкомпонентные (твердеющие).
Светоотверждаемые бывают однокомпонентными.
Однокомпонентные материалы представляют собой гидроксид кальция на водной основе. Они не твердеют, могут растворятся под действием дентинной жидкости, не прочные, не обладают адгезией:
Calcicur – Voco
Calcipulp – Septodont
Calasept+ - Nordiska dental
Кальрадент – Радуга Р
Кальцесил – Владмива
Двухкомпонентные материалы состоят из двух паст (базовой и каталитической). Одна содержит гидроокись кальция, оксид цинка и соли цинка в этилентолуолсульфамиде. Другая паста содержит сульфат кальция, диоксид титана, вольфрамовокислый кальций в дисалицилатном эфире. Эти пасты легки в применении, быстро отверждаются, отрицательные свойства – могут растворяться в кислой среде, обладают слабой адгезией:
Calcimol- Voco
Dycal – Dentsply
Life – Kerr
Alcaliner – 3MEspe
Светоотверждаемые кальцийсодержащие препараты являются одновременно и изолирующими лечебными прокладками, удобны в использовании, обладают большой прочностью, эластичность:
CalcimolLC – Voco
Двухэтапное лечение
Лечебные прокладки наносят точно на участок с деминерализованным дентином, сверху закрывают ватным тампоном и временным пломбировочным материалом (не менее 1 месяца). Второе посещение используют на дне полости СИЦ, либо внесение адгезивной системы.
Одноэтапное лечение глубокого кариеса рекомендуется исключительно редко:
¨ когда при плотном склерозированном дне прокрашивается минимальное область дентина на дне полости
¨ отсутствие возможности у пациента повторного посещения.
Методика одноэтапного применения кальцийсодержащих препаратов следующая:
¨ препарирование
¨ некрэктомия
¨ медобработка (хлоргексидин)
¨ внесение минимального количества кальцийсодержащей прокладки в область проекции пульпы
¨ изолирующая прокладка
¨ восстановление полостей композитом
После удаления кариозных тканей и препарирования полости образуется раневая поверхность, которую необходимо покрыть соответствующей повязкой. Повязку, наложенную на дентинную поверхность, называют прокладкой.
Прокладка должна:
- защищать пульпу от химического, термического и бактериального воздействия;
- покрывать все стенки полости, направленные к пульпе;
- быть биосовместимой;
- быть прочной в зоне жевательной части;