Для этой цели следует:
1. Обработать в течении 15 сек. поверхность композита кондиционером.
- смыть протравку,
- посушить поверхность композита,
- нанести аппликатором адгезив,
- воздухом слегка раздуть адгезив
- полимеризовать адгезив в течении 20-30 сек.
В то же время слой композита, ингибированный кислородом, не является полноценным, и если его оставить после полимеризации последнего слоя, то он до того, как сотрется – во время приема пищи успеет впитать в себя пищевые красители, которые негативным образом скажутся на эстетике реставрации. Поэтому любую реставрацию надо заканчивать шлифованием и полированием.
Ошибки при лечении кариеса.
Ошибки и осложнения возникающие во время и после лечения кариеса довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто.
1. В большинстве случаев лечение сводится к препарированию кариозной полости без учета гигиенического состояния полости рта, характера и режима питания. У всех пациентов должен быть определен ИГ и проведен контроль качества чистки зубов, даны рекомендации по режиму питания. Не соблюдение этого правила приводит к низкой эффективности лечения.
2. Диагностические ошибки происходят в следствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.
1.1 При жалобах на боли от раздражителей ставится диагноз глубокого кариеса без учета их продолжительности и давности возникновения. Наложение пломбы даже с лечебной прокладкой приводит к появлению острой боли. Иногда появляются ноющие длительные боли от раздражителей, что характерно для хронического пульпита. Диагноз пульпит может быть подтвержден ЭОД.
2.2 При отсутствии жалоб на боли и наличие полости «средних» размеров с размягченным дентином, как правило, ставится диагноз среднего кариеса. Однако и при некрозе пульпы жалобы отсутствуют, а зондирование безболезненно. Решающими критериями должны быть ЭОД, рентгенография, препарирование без обезболивания. После пломбирования зуба с некрозом пульпы появляются постоянные боли, боли при накусывании, болезненность при пальпации и перкуссии.
3. Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования. Происходит это часто в результате недостаточного расширения кариозной полости и плохого знания толщины стенок зуба. Причиной может быть также использование турбины для препарирования дна глубокой кариозной полости. Удалении поврежденного дентина рекомендуется проводить экскаватором или шаровидным бором большого размера с использованием машинного наконечника. Лечение сводится к удалению пульпы (при наличии обильной кровоточивости) или ее сохранению.
4. Очаговое препарирование (неполное иссечение измененных тканей) при фиссурном кариесе, которая сопровождается поражением фиссуры или появлением вторичного кариеса. Лечение сводится к иссечению тканей фиссур и ранней наложенной пломбой с последующим пломбированием.
5. Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости. Размягченный дентин иногда остается на дне кариозной полости из-за боязни врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при недостаточном раскрытии кариозной полости. Клинически это проявляется появлением рядом с пломбой при нормальном краевом ее прилегании, измененного в цвете участка, который увеличивается в размере. Лечение сводится к удалению пломбы, нависающего края эмали, измененного дентина с последующим пломбированием.
6. Повреждение эмали соседнего зуба (медиальной, дистальной поверхности при вскрытии полости II класса). Указанная ошибка – следствие того, что препарирование начато с межзубного промежутка, а не с жевательной поверхности. Рекомендуется провести пломбирование с восстановлением контактного пункта.
7. Скол эмали может происходить, если эмаль не имеет достаточно дентинной основы. При сколе в пределах эмали дефект может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы с последующим полным ее восстановлением.
8. Вторичный карие – возникновение кариозного поражения рядом с ранее наложенной пломбой. Это может быть следствием недостаточного препарирования или некачественного пломбирования. В большинстве случаев необходимо полностью убирать ранее наложенную пломбу и восстанавливать реставрацию (пломбу).
9. Отсутствие контактного пункта. Обычно пациент жалуется на попадание и задерживание пищи между зубами, болезненность, кровоточивость. При осмотре выявляется щелевидный межзубной промежуток, скопление пищи между зубами. Кровоточивость и воспаление десневого сосочка. Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию с использованием контурной матрицы, что обеспечивает создание контактного пункта на уровне экватора.
10. Нависающий край пломбы. Это ошибка часто встречается при неправильном наложении матрицы, если клин не плотно прижимает ее к поверхности зуба или вообще не используется для фиксации матрицы.
11. Выпадение пломбы сразу или через некоторое время после ее наложения. Это может быть следствием ряда факторов: нарушение принципов препарирования, неправильного выбора пломбировочного материала, нарушение технологии пломбирования. Одна из наиболее вероятных причин – недостаточное высушивание или неполная полимеризация материала.
12. Болевые ощущения после пломбирования могут возникать по ряду причин. В первую очередь, это может быть следствием препарирования без водяного охлаждения. Болевые ощущения возможны также в случае положения изолирующей прокладки из СИЦ и пломбирования в тот же день композитом. Это объясняется различным сроком полимеризации СИЦ (в течении 24 часов) и композита.
13. Некроз пульпы после пломбирования. В настоящее время практически не применяются пломбировочные материалы (эвикрол, консайз), которые оказывают раздражающее действие на пульпу. Кроме того некроз пульпы возможен вследствие препарирования полости без охлаждения.
14. Избыточное выведение композита в десневой желобок сопровождается возникновением воспаления – гиперемией и кровоточивостью. Кроме того, это служит одной из причин частичного или полного выпадения пломбы.
15. Стабильность цвета зуба после реставрации (пломбирования). Выпускаемые в настоящее время композиты практически не изменяют цвета. Поэтому изменение цвета реставрации свидетельствует об ошибках при пломбировании. Это связано в первую очередь:
1. С неправильным выбором цветовой гаммы пломбировочного материала или неиспользованием опака.
2. Может быть выделение контуров запломбированной полости. Это происходит при отсутствии скоса эмали, что не обеспечивает постепенного перехода цвета зуба в цвет реставрации.
16. Пломбирование премоляров и моляров без формирования бугров и фиссур жевательной поверхности. Следствием этого может быть изменение прикуса. В этом случае рекомендуется проводить новую реставрацию.
КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Представляют смесь неорганических частиц взвешенных в органической матрице.
В качестве органической матрицы используются мономерные системы BIS – GMA, UDMA, TEGMA, которые имеют сложное строение и обладают небольшой усадкой (5%). Матрица обеспечивает текучесть в процессе формирования пломбы, стабильность, монолитность и герметичность в дальнейшем. Неорганический наполнитель состоит из кварца, кремневых соединений, различных видов стекла. Существуют несколько классификаций композитов, в основу которых заложены химическая природа матрицы, величина частиц и % содержания наполнителя, способ полимеризации и показания к применению. В клинике наибольший интерес представляют классификации, основанные на величине частиц и % содержания наполнителя.
Композиционные материалы по данным Phillips (1991):
- должны иметь высокую прочность;
- быть стабильными, не растворяться в ротовой жидкости;
- иметь коэффициент теплового расширения подобный тканям зуба;
- быстро полимеризоваться;
- быть совместимыми с эмалью и дентином;
- полироваться до гладкой поверхности.
Обычные (традиционные композиты Эвикрол,Adaptic, Consis) имеют высокую твердость, неплохие эстетические свойства, краевое прилегание. Но макрофильные плохо полируются, изменяют цвет, зуб антагонист стирается со временем.
Микрофилы высокоэстетичны, хорошо полируются, однако имеют меньшую прочность, поэтому в полостях IV, II классов могут отламываться (Isopast, Slux, Estetic,Microfil).
Композиты с малыми частицами показаны для реставрации 2, 3, 4 классов, по эстетическим свойствам уступают микрофилам, но по физико-химические свойства близки к макрофилам.
Гибридные композиты являются универсальными и их применяют для восстановления всех групп зубов.
Композиты химического отверждения имеют равномерное отверждение независимо от глубины полости и толщины пломбы.
Отрицательные свойства:
- возможные ошибки при замешивании
- незначительное время для формирования пломбы
- невысокая эстетичность (меняют цвет со временем)
- исключение возможности послойного нанесения
Светоотверждаемые композиты имеют:
- однородную консистенцию
- регулируемый момент полиметизации
- возможность послойного внесения
- высокую эстетичность, прочность
Они показаны для реставрации всех групп зубов с дефектами кариозного или травматического происхождения, а также для эстетического и функционального устранения различных аномалий развития зубов.