КАРИЕС ЗУБОВ. ЛЕЧЕНИЕ. ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
Все методы лечения кариеса можно подразделить на консервативные и оперативные или неинвазивные и инвазивные.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
В связи с успехами ранней диагностики кариеса, возникла необходимость неоперативного лечения кариеса на стадии пятна, так называемыми консервативными методами или методам реминерализации. Экспериментальные и клинические наблюдения, которые имеют сорокалетнюю историю показывают, что в определенном проценте случаев кариозные пятна при аппликации на них реминерализированных растворов бесследно исчезают. При этом происходит не восстановление структуры эмали, а реминерализация кариозного очага.
В исследованиях П.А.Леуса эффективность реминерализации в излечении кариеса зубов составила 5-6%. Значительно больший процент (до 50%) составляет приостановление кариеса, когда пятно не исчезает, но приостанавливает свое развитие. Это тоже можно считать успешным консервативным методом лечения кариеса.
Первыми разработчиками метода были американцы Wasserman и Coulourides и в 1945-48 гг. Классические опыты на добровольцах, студентах-медиках, подтверждающие возможность консервативного лечения кариеса, были проведены немецким ученым Fehr в 1968 г. Кариозные пятна, которые возникали на зубах добровольцев, удалось полностью ликвидировать полосканием полости рта раствором NaF, который, как показывают многочисленные исследования, является лучшим ремраствором. Лучшим реминерализирующим раствором для лечения начальных стадий кариеса является 1-2 % раствор NaF.
Метод реминерализирующей терапии предложен проф. П.А. Леусом в соавторстве с проф. Боровским в 1972 году.
МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ
Поверхности зубов, имеющие кариозные пятна, тщательно очищаются от зубного налета и высушиваются теплым воздухом. Затем на поверхность поражения накладывают ватные тампоны, смоченные в свежеприготовленном растворе NaF. Нельзя применить раствор, который был приготовлен несколько часов назад и хранился в стеклянной посуде. Не следует изолировать зубы ватными тампонами от слюны, так как при последующем наложении тампонов, пропитанных раствором, жидкость уйдет в изолирующие тампоны. Через 1-2 мин. Пациенту удаляют тампоны и меняют на свежие. Процедуру можно повторить 2-3 раза. Общая продолжительность 5-10 мин. Не следует думать, что чем дольше проводится эта процедура, тем она эффективнее. Фтор очень быстро проникает в эмаль, однако в самые поверхностные слои, и в дальнейшем «блокирует» проникновение ионов фтора из раствора при любой длительности процедуры. Более того, фтор, проникший в кариозную эмаль, вымывается из нее в течение 12-24 часов. Поэтому такие процедуры желательно проводить ежедневно, всего до 5 сеансов. Повторять лечение можно через 3-6 мес. Признаками излечения являются: исчезновение пятна, отсутствие изменений, пигментация пятна.
Механизм действия фтора на начальном кариесе до конца не изучен. Предполагается, что фтор способствует образованию нерастворимых соединений с кальцием. Сама процедура аппликаций ремраствора является как бы пусковым механизмом процесса реминерализации, который происходит медленно вслед за лечебной процедурой вхождения компонентов слюны в частично деминерализованную эмаль.
Фторлак в виде покрытий поверхности зуба можно применять для лечения начальных кариозных поражений. Рекомендуется несколько сеансов (2 – 5). Данных о преимуществе этого препарата перед растворами фторидов нет.
Герметизация фиссур: среди эффективных мер профилактики фиссурного кариеса важное место занимает герметизация фиссур. Фиссуры и углубления более подвержены кариесу, чем другие участки зуба.
При некоторых видах глубоких фиссур, во время чистки зубов, волоски зубной щетки не достигают их дна, что приводит к накоплению на этом участке микроорганизмов, остатков пищи и продуктов клеточного распада.
Целью герметизации фиссур является запечатывание фиссур (особенно боковых зубов) для исключения проникновения во внутрь фиссуры кариесогенных микроорганизмов и субстратов. При этом находящееся внутри фиссур микроорганизмы гибнут.
Герметизация фиссур противопоказана в зубах с выраженным кариесом. Если в результате обследования обнаружены фиссуры коричневой, черной или меловато-белой окраски (застревание зонда), то этот участок сошлифовывают тонким или шаровидным алмазным бором малого диаметра. При отсутствии кариозного размягчения на дне фиссуры, герметизацию проводят обычным способом.
Если после сошлифовывания фиссур диагностируют кариозные поражения, то показана расширенная герметизация. Различают профилактическую герметизацию фиссур, герметизацию с предварительным профилактическим сошлифовыванием окрашенных участков и расширенную герметизацию. Герметики в настоящее время делят на герметики химического и светового отверждения. Герметики могут быть прозрачными полупрозрачными или опаковыми (содержать пигменты). Современные композиционные материалы для герметизации фиссур содержат соединения фтора.
В качестве герметиков применяют также стеклоиономерные цементы. Из-за низкой прочности герметики непригодны для использования в качестве пломбировочного материала.
Техника герметизации.
¨ проводят механическую очистку зубов профилактическими пастами без содержания фтора
¨ затем зубы тщательно ополаскивают водой
¨ накладывают коффердам
¨ фиссуры промывают 5% раствором гипохлорида натрия и 2% раствором хлоргексидина
¨ после высушивания поверхность эмали обрабатывают 37% раствором фосфорной кислоты, смывают, высушивают
¨ тонкой канюлей наносят герметик и полимеризуют
¨ контроль окклюзии
Восстановительное атравматическое лечение.
Восстановительное атравматическое лечение (ВАЛ) – Atravmaticrestorativetreatment (АРТ) предусматривает пломбирование полостей преимущественно первого класса без использования бормашины, хотя при ее наличии препарирование не противопоказано. Методика разработана профессором TacoPilot (Нидерланды, 1994): кариозную полость очищают экскаватором и эмалевым ножом (при его наличии), высушивают и пломбируют СИЦ «Фуджи VX».
АРТ-методика рекомендована ВОЗ в 1994 году для оказания стоматологической помощи жителям бедных регионов, беженцам; лицам, испытывающим страх перед бормашиной, умственно отсталым людям, с тяжелой общесоматической патологии.
Метод глубокого фторирования. Этот метод разработан профессором А. Кнаппвост и позволяет получить кристаллы особо высокой дисперстности, которые соразмерны порам, образующимся в эмали. Фирма «Humanchemie» производит «эмаль-герметирующий ликвид» (тифенфлюорид) и «дентин-герметирующий ликвид». Дентин-герметирующий ликвид обладает более выраженными бактерицидными свойствами благодаря повышенному содержанию в нем ионов меди, его рекомендуют использовать при обработке глубоких фиссур, кариозных полостей, и культи зуба, при реставрациях с целью профилактики вторичного кариеса. Для профилактики кариеса и усиления реминерализации эмали следует применять эмаль-герметирующий ликвид, состоящий из двух жидкостей. В результате взаимодействия этих последовательно наносимых на эмаль жидкостей, воронки эмали заполняются кристалликами фтористого кальция, фтористого магния, фтористой меди и гелем кремниевой кислоты. Величина микрокристаллов составляет около 50 ангстрем, они остаются в порах в течении нескольких месяцев (от 6 месяцев до 2 лет) и постоянно выделяют ионы фтора, обеспечивающие сильную реминерализацию.
Растворимость кристаллов обратно пропорциональна их величине, кристаллы фторидов, образующиеся при глубоком фторировании, имеют в десятки раз меньшую величину, чем кристаллы фтористого кальция, возникающие при взаимодействии фтористого натрия с апатитом.
При глубоком фторировании, благодаря высокой растворимости микрокристаллов, на поверхности зуба создаются высокие локальные концентрации ионов фтора 100 мг/ л. Поскольку скорость реминерализации пропорциональна квадрату концентрации ионов фтора, то глубокое фторирование приводит к увеличению скорости реминерализации в сто раз большему, чем другие фтористые соли.
СИСТЕМНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ
Мы не рекомендуем системное назначение препаратов Са, F, витаминов и др. при лечении начальных стадий кариеса у взрослых. Это связано с тем, что кариес – локальный процесс, зависящий от конкретных локальных кариесогенных факторов, которые не устраняются при приеме каких-либо препаратов внутрь, за исключением антибиотиков и противокариозных вакцин (в эксперименте на животных). Концентрация кальция, фтора и др. в слюне не меняется. Поэтому трудно предположить, что кариес можно излечить путем системного назначения этих препаратов, хотя такие исследования публикуются.
Кариозная полость пломбируется после тщательного препарирования пломбировочными материалами.
Пломба – пластичный твердеющий материал, которым заполняют образовавшуюся в зубе полость с целью восстановления его анатомической формы и функции.
С внедрением в практику современных пломбировочных материалов термин пломба стал вытесняться термином реставрация.
Реставрация предусматривает не только устранение дефекта, но и восстановление формы зуба, формирование жевательной поверхности, режущего края, создание окклюзионных поверхностей, контактов, улучшение формы и цвета естественных зубов.
При многочисленных восстановительных мероприятиях рекомендуется применение коффердама (обеспечение абсолютной сухости). В 1864 году коффердам впервые применил в стоматологии С.К. Барнум. Инструментарий состоит из прокладки (коффердама), дырокола, набора зажимов, шаблона с отверстиями, зажимодержателями, натяжной рамки. (слайд)
Коффердам поставляется в виде готовых изделий или рулонами четырех цветов (бежевого, коричневого, зеленого, голубого) и пяти видов толщины (тонкий, средний, прочный, очень прочный и особо прочный). При подборе коффердама используют шаблоны с отверстиями, на которых обозначены зубные ряды верхних и нижних челюстей. Накладывая коффердам на шаблон, отмечают расположение зубов, для которых необходимо вырезать отверстие на прокладке. С этой целью используют готовые штемпели, с помощью которых на прокладку наносят отпечатки зубов верхней и нижней челюстей. Затем дыроколом пробивают отверстие соответствующей величины. Дыроколы имеют барабан с пятью разными отверстиями. Наибольшее по величине отверстие соответствует молярам, премолярам, меньшее – клыкам, верхним и нижним резцам. Для закрепления коффердама предлагается несколько вариантов зажимов. Окончательное расположение выбранного зажима проверяют на зубе. При примерке зажим рекомендуется закрепить зубной нитью, предотвращая заглатывание его пациентом, в случае соскакивания с зажимодержателя. Используют несколько способов накладывания коффердама.