План

Введение

1. Физиология лихорадки

2. Лихорадка как симптом

3. Возраст как фактор

· Младенцы до 3-х месяцев

· Младенцы от 3-х месяцев до 2-х лет

· Лихорадка у детей более старшего возраста

4.Лечебные мероприятия при лихорадке

Литература

Введение

Лихорадка является основной и наиболее частой жалобой детей, поступающих в отделение неотложной помощи; на нее приходится около 30 % амбулаторных посещений. Врач, обследующий детей с высокой температурой, должен выделить среди них тех, чье состояние действительно тяжелое, что может быть весьма трудной задачей ввиду отсутствия явного очага инфекции. При этом следует определить объем предстоящих диагностических исследований и назначение соответствующего лечения, включая выбор антибиотика и необходимость госпитализации. На все эти решения влияют многие факторы: клиническая оценка состояния больного, данные первоначального обследования (осмотра), возраст ребенка и температура тела (степень ее повышения).

1. ФИЗИОЛОГИЯ ЛИХОРАДКИ

Лихорадка определяется как повышение внутренней температуры тела в связи с термостатической перенастройкой организма. "Термостат" организма располагается в преоптической зоне переднего гипоталамуса около дна третьего желудочка. Вызывающие лихорадку экзогенные агенты (пирогены), такие как бактерии, бактериальные эндотоксины, комплексы антиген-антитело, дрожжевые грибки, вирусы и этиохоланолон, могут стимулировать образование и высвобождение эндогенных пирогенов.

Последние продуцируются нейтрофилами, моноцитами, купферовскими клетками, клетками селезеночных синусоидов, альвеолярными макрофагами и клетками, выстилающими брюшину. Эндогенные пирогены, как предполагается, вызывают синтез простагландинов в гипоталамусе. Таким образом, термостат организма перенастраивается на более высокую температуру, превышающую собственный термоуровень больного, в результате чего возникает ощущение озноба. Констрикция периферических сосудов, дрожь, центральное депонирование крови и поведенческая активность (больной надевает свитер, пьет горячий чай) приводят к повышению температуры тела.

2. ЛИХОРАДКА КАК СИМПТОМ

Возможное благоприятное влияние лихорадки на организм человека дискутировалось многие годы. Не вдаваясь в обсуждение этих положений, необходимо признать, что лихорадка является симптомом целого ряда заболеваний, и врачу важно определить, какое именно заболевание вызвало лихорадку в том или ином случае.

Прежде всего, следует уточнить, какую степень повышения температуры тела представляет лихорадка. Изучение данных, представленных учебными педиатрическими программами, обнаруживает широкую вариабельность температурных показателей, относимых к понятию "лихорадка" у детей до 2-месячноговозраста. Этот показатель колеблется от 38 до 39,4 °С. Необходимо помнить, что температура в полости рта, как правило, на 0,6 °С (1 °F) ниже ректальной, а в подмышечной области — на 0,6 °С ниже, чем в ротовой полости. Кроме того, температура тела колеблется в зависимости от времени суток (например, утренняя и вечерняя) соответственно циркадным ритмам организма. Степень колебания (которая выше у молодых женщин и маленьких детей) составляет примерно 1,1 °С (2 °F).

Связь между степенью лихорадки и частотой бактериемии обсуждается ниже. Как правило, более высокая температура ассоциируется с большей частотой бактериемии. По данным ретроспективного исследования гиперпирексии, частота менингита у детей с температурой выше 41,1 °С в 2 раза больше, чем у детей с температурой 40,5—41,0 °С. Частота пневмонии и бактериемии в этих двух группах была такой же.

3. ВОЗРАСТ КАК ФАКТОР

Младенцы до трех месяцев

Объем проводимого обследования зависит от возраста ребенка. Как показывают ранее проведенные исследования, младенцы до 3-месячного возраста имеют высокий риск серьезной жизнеугрожающей инфекции. По данным последних исследований, у амбулаторных больных частота бактериальной инфекции, включая бактериемию и менингит, составляет примерно 3—4 %, хотя серьезные небактериальные инфекции (например, асептический менингит) часто служат причиной лихорадки в этой возрастной группе.

Анамнез и данные объективного исследования могут дать ключ к диагнозу в целом ряде случаев. Так, указания в анамнезе на летаргическое состояние, раздражительность или отказ от приема пищи (кормления) предполагают наличие серьезной инфекции. Данные о вирусном заболевании других членов семьи предполагают аналогичный диагноз у ребенка. Осмотр ребенка может обнаружить очаг инфекции, например воспаление барабанной перепонки. Безудержный плач или повышенная возбудимость, усиливающаяся при взятии ребенка на руки, часто наблюдается у младенцев с менингитом. Кашель или учащенное дыхание (более 40 вдохов в минуту) предполагает инфекцию нижних дыхательных путей, что требует проведения рентгенологического исследования грудной клетки.

Клиническая оценка тяжести заболевания у младенца с высокой температурой весьма проблематична. Младенцы еще неспособны к нормальному общению с окружающими, и их контакт с обследующим весьма ограничен. В литературе сообщалось о младенце с бактериемией (стрептококк группы В), состояние которого было оценено домашними и медиком как вполне хорошее. Отсутствие каких-либо диагностических аномалий в анамнезе или при осмотре ребенка указывает на необходимость широкого лабораторного обследования для выявления оккультной инфекции. Исследования должны включать полный клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитов, определение СОЭ, посев крови, люмбальную пункцию, рентгенографию грудной клетки, анализ мочи и ее посев. Инфекция мочевых путей может не вызывать никаких других симптомов, кроме лихорадки, поэтому анализ мочи и ее посев должны быть обязательно включены в обследование ребенка. На основании результатов проведенных исследований назначается антибиотикотерапия и (или) предписывается госпитализация ребенка.

Выявление оккультной серьезной инфекции у хорошо выглядящего младенца весьма проблематично. Большинство клиницистов считают, что никакой отдельный признак или симптом не позволяет правильно идентифицировать таких детей. В дифференциальной диагностике большее значение имеют комбинации признаков и параметров; они включают такие факторы, как возраст младенца до 1 месяца, СОЭ более 30 мм/ч, число лейкоцитов 15 000 мм³ (или выше), количество полиморфно-ядерных клеток не менее 10 000/мм³, количество палочкоядерных лейкоцитов 500/мм³ (или более), наличие инфекции мягких тканей и пиурию (WBC > 10/hpf). Отсутствие перечисленных показателей обычно (но не всегда) ассоциируется с отсутствием серьезного заболевания.

Адекватное лечение младенца с лихорадкой представляет еще одну дискуссионную проблему. По-видимому, здесь не может быть общепринятых стандартов, особенно в отношении госпитализации; некоторые врачи госпитализируют всех младенцев до 3-месячного возраста при наличии повышенной температуры, другие же госпитализируют младенцев с лихорадкой только в возрасте до 1 месяца. Поскольку отличить больного младенца от здорового очень трудно, все дети с лихорадкой требуют тщательного исключения септического состояния. Оставить такого младенца дома можно лишь после детальной клинической и лабораторной оценки и при гарантии тщательного наблюдения за ребенком на дому.

Младенцы от трех месяцев до двух лет

Многое из вышесказанного в отношении обследования младенцев применимо к детям старшего возраста. Больные в возрасте от 3 до 24 месяцев были предметом тщательного наблюдения, так как эта возрастная группа, по-видимому, имеет повышенный риск оккультной бактериемии. Проведенные исследования были направлены на идентификацию клинических и лабораторных характеристик у детей с бактериемией.

Клинические параметры представляются более надежными при оценке детей более старшего возраста. При этом обследующий должен отметить желание больного контактировать с ним глазами или жестами, его расположенность к игре, положительную реакцию ребенка на взаимодействие с ним, отрицательный ответ на неприятные манипуляции, беспокойство и способность успокаиваться. У ребенка с интоксикацией при этом отмечаются неадекватные поведенческие реакции.

Опять-таки анамнез и объективное исследование часто позволяют выявить источник инфекции. В большинстве случаев в основе фебрильных заболеваний лежат вирусные инфекции (включая респираторные инфекции и гастроэнтерит), имеющие системно-специфические симптомы. Бактериальные инфекции респираторного тракта включают такие наиболее примечательные заболевания, как средний отит, фарингит и пневмонию. Средний отит обычно вызывается стрептококком пневмонии или Haemophiliasinfluenzae, поэтому антибактериальная терапия в таких случаях должна быть направлена на эти микроорганизмы. Хотя пневмония часто имеет вирусную этиологию, рекомендуется проведение терапии антибиотиками для обеспечения обезвреживания Н.influenzae. Физические признаки менингита, такие как ригидность затылка, признаки Кернига и(или) Брудзинского, обычно с трудом выявляются у маленьких детей (до 2 лет). Признаками, предполагающими менингит, могут быть только слегка выпирающий родничок, рвота, двигательное беспокойство, усиливающееся, когда ребенка берут на руки, неуемный плач и фебрильные судорожные припадки. Дети с асептическим менингитом, как правило, госпитализируются и обеспечиваются долговременным наблюдением ввиду повышенного риска последующих неврологических осложнений и нарушений способности к обучению. Обнаружение петехий при осмотре ребенка должно насторожить врача в отношении возможного присутствия серьезной предшествующей инфекции. Около 20 % детей имеют бактериемию и(или) менингит, чаще всего вызванные Neisseriameningidilis или Н.influenzae. Сочетание петехий на коже с высокой температурой (>40 °С), СОЭ более 30 мм/ч и лейкоцитозом (не менее 15 000/мм³) чаще всего коррелирует с бактериемией.

Лихорадка у детей (стр. 1 из 2)

План