Лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (стр. 2 из 2)

Виразкову хворобу дванадцятипалої кишки доводиться диференціювати з багатьма захворюваннями, а найчастіше — з гострим і хронічним холециститом, панкреатитом, гастродуоденітом. У зв'язку з широким впровадженням у клінічну практику ендоскопічних методів дослідження, ця проблема практично відпала.

У більшості хворих під впливом консервативного лікування виразка загоюється протягом4—6 тижнів. Попередження рецидивів можна здійснювати лише підтримуючою терапією протягом багатьох років.

Найраціональнішою терапією виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що, як правило, асоціюється з хелікобактеріаль-ною інфекцією, є використання антагоністів Н2-рецепторів гістаміну (ранітидину — 300 мг увечері або 150 мг двічі на добу; фамотиди-ну — 40 мг увечері або 20 мг двічі на добу; нізатидину — 300 мг увечері або 150 мг двічі на добу; роксатидину —- 150 мг увечері) в поєднанні із сукральфатом (вентером) — по 1 г тричі на добу та антацидами (альмагель, маалокс чи гавіскон — по 1 десертній ложці через 1 годину після приймання їжі). Поряд із тим, до даного комплексу треба приєднати антибактеріальні (антихеліко-бактеріальні) засоби (де-нол по 1 табл. 4 рази на день протягом 4-6 тижнів + оксацилін по 0,5 г 4 рази на день — 10 днів + трихо-пол (метронізадол) по 0,5 г 4 рази на день — 15 днів).

У лікуванні виразкової хвороби, крім цього, використовують і холінолітики та міолітики (атропін, метацин, платифілін, гастроцепін в загальноприйнятих дозах), а також мезопростол (200 мг 4 рази на добу) й омепразол (20 або 40 мг на добу).

Таке лікування хворих із виразкою дванадцятипалої кишки повинно тривати 4—6 тижнів, причому, при відсутності ускладнень немає потреби також в особливій дієті.

У зв'язку з появою нових фармацевтичних препаратів і сучасних терапевтичних схем лікування, показання до оперативних методів значно звузилися. Разом із тим, не знижується число гострих ускладнень виразкової хвороби, особливо кровотеч та перфорацій, що вимагають екстреної хірургічної допомоги. З огляду на це, для попередження виникнення ускладнень, треба завжди своєчасно й радикально ставити питання про необхідність хірургічного лікування у плановому порядку.

Методи хірургічного лікування. У хворих із виразкою дванадцятипалої кишки розрізняють три види оперативних втручань:

органозберігаючі операції;

органощадні операції;

резекційні методи.

Із них потрібно надавати перевагу органозберігаючим операціям із ваготомією, вирізанням виразки й дренуючим втручанням.

Види ваготомії: стовбурова (СтВ) (рис. 1), селективна (СВ) (рис. 2), селективна проксимальна (СПВ) (рис. 3.). У плановій хірургії виразкової хвороби дванадцятипалої кишки оптимальним

Рис.1.Селективна ваготомія:

Рис. 2. Стовбурова ваготомія:

1) стравохід;

2) перерізання шлункових гілок ваперерізаний передній блукаючий гуса й нерва Латарже;

3) перитонгзацгя малої кривини

4)задній блукаючий нерв.

Рис. 3. Селективна проксимальна ваготомія:

1)передній блукаючий нерв;

2) «гусяча лапка» нерва Латарже.

3)другий ряд серо-серозних швів.

В ургентній хірургії досить часто застосовується стовбурова, селективна або селективна проксимальна в поєднанні з дренуючими операціями.

До дренуючих шлунок операцій відносять: пілоропластику за Гейнеке-Мікулічем, за Фіннеєм, підслизову пілоропластику за методом Дівера-Бурдена-Шалімова, гастродуоденостомію, запропоновану Жабуле, гастро-ентероанастомоз та ін.

Необхідно зазначити, що "чиста ізольована" СПВ, виконана з приводу виразки дванадцятипалої кишки, досить часто (в 15-20 % випадків) призводить до рецидивів. У зв'язку з цим, останнім часом така операція, як самостійне втручання, застосовується зрідка. Значно менше число рецидивів (8-10 %) спостерігається після СПВ у комбінаціях із дренуючими втручаннями. Особливо небезпечними потрібно вважати рецидиви виразок, розміщених низько в проекції великого дуоденального соска, після гастродуоденостомії за методом Жабуле. Це, до речі, й обмежує застосування такої операції.

Найменше число рецидивів виразкової хвороби спостерігають після органозберігаючих операцій, що поєднують СПВ і видалення виразки.

При розміщенні виразки на передній поверхні цибулини дванадцятипалої кишки вирізання її не складає труднощів і може бути проведене за відомим методом Джада з подальшою пілоропластикою типу Гейнеке-Мікуліча.

У хворих із декомпенсованим стенозом та вираженою дилятацією й атонією шлунка потрібно застосовувати класичну резекцію шлунка залежно від дампінг-схильності за Більрот-І або Більрот-ІІ. При декомпенсації м'язовий шар шлунка вище перепони стає тоншим, тонус його знижується, а пілоричне кільце звужується до кількох міліметрів. Мікроскопічне наявна атрофія слизової оболонки й м'язових волокон, судини склерозовані, збільшена їх звивистість. Шлунок набирає форми розтягнутого мішка, який опускається до рівня малого таза.

Вибір же на користь субтотальної резекції шлунка треба робити при підозрі на малігнізацію або ж при гістологічне підтвердженій малігнізації виразки, проте в дванадцятипалій кишці цей процес трапляється дуже рідко.

Література

1. Довідник лікаря – інфекціоніста – М. 1995 р.

2. Довідник інфекційних хвороб – М. 1999р.

Сучасний медичний словник – К. – 2000