БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«Логика как канва диагностического мышления»
МИНСК, 2009
Предметом логики является человеческое мышление со стороны его структуры. Поэтому наиболее общепринятым и простым определением будет следующее. Логика есть наука о правильном мышлении. Логика изучает наши мысли лишь с точки зрения их правильного формирования и соотношения, т.е. со стороны логической формы (структуры). Принято выделять формальную, математическую и диалектическую логику. В настоящей главе мы кратко охарактеризуем лишь те разделы формальной логики, которые будут необходимы в дальнейшем изложении. Поскольку элементарная логика рассматривает мышление только со стороны формы, а не содержания, она и называется формальной.
Люди, которые недоброжелательно относятся к логике как основе мышления, часто приводят слова Гегеля, что логика так же мало учит правильном мышлению, как физиология правильному пищеварению. Гегель сам написал капитальнейший труд «Наука логики», но был весьма желчным господином любил порой парадоксальные высказывания. Гегель прав лишь в одном – логика на самом деле не учит мыслить. Встречаются люди с великолепным мышлением, не бравшие в руки учебник логики. Все дело в том, что любое правильное мышление основано на логических законах и постулатах, а люди неосознанно усваивают правила мышления и пользуются ими. Это подобно тому, как некоторые люди, никогда не изучавшие теорию музыки и гармонию, в состоянии слагать музыку. Но, заметим, эти лица неизбежно пишут музыку по определенным правилам, иначе вместо музыки прозвучит какофония.
Продолжим разбор саркастического высказывания Гегеля. Физиология, вне всякого сомнения, не в состоянии научить правильному пищеварению, но она учит познавать процесс пищеварения. А это знание создает основу как для рационального питания, так и лечения нарушений пищеварения. Переведем это на рельсы мышления. Зачем какая-то логика нужна врачу? Иной скажет, что ставили диагнозы без этой науки и будем ставить далее.
На это автор хочет ответить следующим образом. Его многолетний личный опыт практического врача подсказывает, что можно играть не по нотам, а на слух, причем играть хорошо. Однако виртуозом или хотя бы очень хорошим исполнителем без знания музыкальной грамоты стать невозможно. Нельзя Бетховена или Чайковского играть на слух, не получится.
Точно так же можно быть весьма приличным врачом без знания теории диагноза. Но все выдающиеся профессора-диагносты были одновременно и теоретиками диагностического процесса, который основан на положениях логики. Наконец, есть еще одно объяснение. Будучи молодым врачом, автор немало «мучился» с диагностикой, когда в книге все вроде бы понятно, симптоматика у больного очевидна, а диагноз не ладится. Для восполнения дефицита работ в данной области, пробелов в теории диагноза, что так тягостно ощущалось в первые годы врачевания, написана настоящая работа.
Установление диагноза есть познавательная задача особого рода, принципиально отличающаяся во многих отношениях от научного исследования. Врач-клиницист и ученый-исследователь в лечебных учреждениях решают разные задачи, причем методология решения также имеет немало отличий.
Научное исследование имеет целью раскрытие законов природы, поэтому экспериментатора интересует не конкретный случай, а общее, существенное. При этом ученый неизбежно отвлекается от индивидуального, но исследует болезни (процессы) в устойчивом, повторяющемся. Если говорить несколько шире, то объект клинической медицины как науки есть болезни. Конкретные больные здесь выступают как факты для обобщения.
Врач-практик имеет дело не с заболеваниями вообще, а конкретными больными. Он не открывает новое в природе, а должен распознать уже известное, описанное страдание у индивидуума. Следовательно, экспериментатор на пути познания неизбежно идет от частного к общему все более высокого no рядка. Ему обобщение необходимо как результат, как цель науки. Практический врач на основе знаний общего (медицины как науки) и личного опыта постигает суть болезни в конкретно-индивидуальном, т.е. его мысль самой природой такого познания направляется от общего к единичному. Можно дать несколько необычное определение диагноза.
Диагноз есть логический путь постижения болезни данного больного, выраженный в понятиях современной медицинской науки.
«Без сомнения, всякое наше познание начинается с опыта… Но хотя всякое познание начинается с опыта, отсюда вовсе не следует, что оно целиком происходит из опыта» (Иммануил Кант). Из этих двух фраз великого мыслителя вытекают два очень важных вывода. Первый – для процесса познания (мышления) необходим первичный материал, т.е. данные эмпирических ощущений и представлений. Но этого недостаточно, поэтому второй вывод таков – опыт должен быть оформлен и переработан соответствующим образом, чтобы дать конечный результат. Таким результатом в клиническом мышлении, безусловно, является диагноз и вытекающее из него лечение. А переработка информации, которую врач получает из разных источников при контакте с пациентом, называется врачебным (клиническим) мышлением.
Ощущение, восприятие и представление образуют чувственную ступень познания. На этой ступени врач ведет опрос и осмотр пациента, получает данные параклинических исследований. Этот этап работы с больным чрезвычайно важен, ибо самое изощренное мышление не в состоянии дать верный вывод при неверных, ошибочных посылках. Таким образом, отправной точкой для врачебного мышления служат данные о больном на чувственной ступени познания (рис.).
Далее наступает черед собственно диагностического мышления. Как в мышлении вообще основными формами мысли являются понятие, суждение и умозаключение.
Понятие суть основная форма мышления, отражающая наиболее существенные и необходимые признаки предмета.
Понятиями пронизана и пропитана любая наука. В теории познания существует термин «понятийный аппарат». Это означает, что мышление в рамках любой упорядоченной деятельности оперирует не просто словами, а понятиями. В процессе обучения студентов на любой кафедре буквально шпигуют понятиями соответствующей дисциплины, ибо без них невозможно усвоение предмета.
Есть два условия, при которых единственно возможно познание предмета. Во-первых, это созерцание, посредством которого предмет дается. Во-вторых, понятие, посредством которого предмет, соответствующий этому созерцанию, мыслится. Приведем лишь несколько примеров понятий, которые будут необходимы для дальнейшего изложения.
Синдром – это понятие, имеющее в медицине три значения. Обратите внимание, что название (слово) одно, а понятий, обозначаемых этим словом, целых три:
1. Самостоятельная нозологическая форма с недостаточно ясной этиологией и патогенезом. Как правило, синдром в таком понимании отражает недостаточность наших знаний на данном этапе, но впоследствии нередко расшифровывается. В качестве примеров можно привести гипоталамический, метаболический синдромы, при которых имеется вполне четко очерченная клиническая картина, позволяющая ставить такой синдромапьный диагноз.
2. Синдром как совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом. Примерами могут быть синдром сердечной астмы (острая левожелудочковая недостаточность), бронхоспастический синдром. Такое понимание синдрома встречается при различных заболеваниях, т.е. имеет разную этиологию. Но именно общность патогенеза является тем цементом, который скрепляет и удерживает определенные симптомы в рамках синдрома в данном понимании. К этому же понятию примыкают синдромы, указывающие на функциональную недостаточность органов и систем, например, хроническая сердечная недостаточность или функциональная недостаточность суставов.
3. Синдром как составная часть симптомокомплекса болезней, при котором имеется какой-то яркий ведущий признак. При таком синдроме нет общности патогенеза для входящих симптомов. Но настоящая разновидность синдрома очень помогает в диагностике, ибо упорядочивает клиническую картину. Само собой разумеется, что данный синдром обязательно нуждается в расшифровке, т.е. в установлении нозологии болезни.
Синдромов подобного вида в медицине очень много: анемический, гепатолиенальный, желтушный и пр. Такие синдромы наряду с предыдущими очень ценны для диагностики, ибо позволяют выстраивать хорошо обоснованные логические умозаключения.
В несколько упрощенной форме понятие можно рассматривать как фиксированное значение слова, или определение. Понятие суть итог познания, абстрагированный от конкретных предметов сгусток многочисленных уже полученных знаний о предмете, сжатый в одну мысль.
В логическом мышлении понятие выполняет двоякую функцию. Первая функция заключается в том, что понятие – это сложная мысль о наиболее существенных сторонах предмета, мысль-итог. Вторая функция понятия – это ключевая роль в формировании суждений.
Логическое мышление не может состоять из отдельных, пусть очень концентрированных мыслей. Оно неизбежно должно представлять собой цепочки связанных мыслей. Отдельными звеньями этой цепи являются суждения. По меткому замечанию И. Канта, «рассудок можно вообще представить как способность составлять суждения».
Суждение – это мысль, в которой утверждается или отрицается наличие у предмета (понятия) каких-либо признаков или связей. Есть и более простое определение: суждение – это мысль, в которой нечто утверждается или отрицается.
Отношения мышления в суждениях бывают трех видов:
1. Отношение подлежащего (субъекта) к сказуемому (предикату). Такой вид суждения называется категорическим, в нем рассматривается связь двух или более понятий между собой.