Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Сосудистых шумов с почечных артерий нет. Мочевой пузырь безболезненный.
Неврологическое состояние:
Сознание не нарушено. Воспроизведение и понимание речи – затруднено в результате заикания. Форма черепа правильная, перкуссия черепа – тимпанит. ЧМН – без патологии.
Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Статическая и динамическая атаксия не выявлена. Объём активных и пассивных движений не ограничен. Мышечный тонус не изменён. Сила мышц сохранена, 5 баллов. Рефлексы положительные, живые. Координаторные пробы: движения точные, плавные; пяточно-коленая, пальце-носовая, указательная выполняются уверенно, точно. Почерк крупный, неровный, буквы разные по размеру, строку не соблюдает. В позе Ромберга устойчив, походка обычная. Болей и парестезий не выявлено. Болевая, температурная, тактильная и суставно-мышечная чувствительность сохранена. Дермографизм: появление белого в месте возникновения красного через 20 секунд, его исчезновение через 12 минут.
Общий анализ крови от 12.02. 2007г.
Гемоглобин - 125 г/л
Лейкоциты - 6 *10 9 /л
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 52%
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 8%
СОЭ - 8 мм/час
Общий анализ мочи от 12.02. 2007г.
Цвет с/ желтый
Реакция щелочная
Удельный вес - 1020
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Эритроциты – отрицательно
Кал и соскоб на я/г от 12.02. 2007г. - отр.
ЭЭГ – без особенностей.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, а также объективного обследования, включая метод наблюдения, можно предположить наличие у больного логоневроза сложного генеза, умственную отсталость лёгкой степени.
План дополнительных методов исследования:
Для исключения органической патологии:
Рентгенография черепа
КТ, МРТ черепа
На основании жалоб мамы больного на выраженное нарушение речи(заикание), низкую успеваемость в школе, слабое запоминание.
Анамнез заболевания: первые изменения в психической сфере были отмечены у больного в трехлетнем возрасте. Проявились в нарушении речи (заикание). Возникновению заболевания предшествовало тяжелое психическое потрясение – нападение собаки. При обучении во 2-м классе ребенок с большим трудом усваивал школьную программу, так как не мог воспроизвести вслух слова текста, по причине заикания. Программу 3-го класса усваивал крайне слабо, из-за невозможности пересказа текстов, запоминания таблицы умножения, несоответствие техники чтения нормативам 3-го класса. При написании диктантов допускал множество ошибок, менял местами буквы, слова.
При обращении за медицинской помощью в диспансер “Мать и дитя” В 2005 году больному был поставлен диагноз: Олигофрения на уровне умеренно выраженной дебильности, основной тип дефекта. Логоневроз тонико-клоническая форма, тяжелая степень. С 2005 года до настоящего времени прошёл 4 курса психотерапии, эффект со слов мамы положительный.
Анамнез жизни указывает на отягощённую наследственность по логоневрозу (болела мать отца). Мать страдает ожирением 3 степени, ВСД по гипертоническому типу. Ребёнок от первой беременности, которая протекала с гестозом (повышение АД до 160/90 мм. рт. ст. и умеренными отёками голеней) в 3 триместре.
Объективные даные подтверждают ранее поставленный диагноз, а именно наличие у больного умственной отсталости лёгкой степени в сочетании с логоневрозом сложного генеза.
Таким образом, клинический диагноз звучит следующим образом: Логоневроз сложного генеза. Умственная отсталость лёгкой степени.
Специальные формы психотерапии, направленные на преодоление страха речи, эмоционального напряжения в процессе речи:
индивидуальные занятия с логопедом;
групповая гипносуггестивная терапия;
аутогенная тренировка;
музыкальная ритмика;
лечебная физическая культура;
массаж;
иглорефлексотерапия.
Медикаментозное лечение:
глицин 1 табл.3 раза в день сублингвально (для улучшения мозгового кровообращения);
седуксен 5 мг.3 раза в день (для ослабления общеневротических расстройств);
мидокалм 5 мг.2 раза в день (для снижения мышечного тонуса);
симмакс капли в нос 1 раз в день (для улучшения памяти);
Прогноз:
Несмотря на возможность неблагоприятной динамики с переходом в невротическое формирование личности в пубертатном возрасте, сам синдром заикания обнаруживает четкую тенденцию к сглаживанию и даже исчезновению в постпубертатном периоде.
При правильной организации труда и быта, а также при разумном руководстве больной вполне может овладеть несложной специальностью. В последующем может жить самостоятельно, возможно будет нуждаться в поддержке.
соблюдение режима дня;
исключение вредных привычек;
обучение по индивидуальной программе и последующей профориентацией;
поддерживающая терапия до периода полового созревания;
санаторно – курортное лечение 1 раз в год.
1. Захаров А.И. Неврозы у детей и психотерапия. - Спб.: Издательство “Союз”, 2004. - 336с.
2. Свядощ А.М. Неврозы, 3 издание. - Издательство “Медицина”, 1982.
3. Жариков Н.М., Тюльпип Ю.Г. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 2000. - 544 с.
4. Пивень Б.Н., Конева О.П. Психиатрия и наркология. - Барнаул: АГМУ, 2005. - 108 с.
5. Коркина М.В. Психиатрия: Учебник для студентов мед. вузов, 3 издание. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 576 с.
6. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина, 1979, 608 с.
7. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия и наркология: учебник. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. - 832 с.