6.2 Разновидности псориаза
В зависимости от клинических особенностей выделяют несколько разновидностей псориаза.
Экссудативный псориаз нередко развивается у больных сахарным диабетом и отличается выраженной отечностью и яркостью псориатических папул, образованием на их поверхности чешуйко-корок желтоватого цвета вследствие пропитывания их экссудатом.
Наиболее тяжелыми разновидностями псориаза являются псориатическая эритродермия и артропатический псориаз.
При псориатической эритродермии в патологический процесс вовлекается весь (или почти весь) кожный покров. Кожа становится стянутой, грубой, инфильтрированной, красного цвета, с обильным крупно- и мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляется субфебрильная температура, нарушается общее состояние больных, наблюдаются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ), мочи (протеинурия). Развитию эритродермии способствует нерациональная, раздражающая терапия в прогрессирующей стадии псориаза.
Артропатический псориаз характеризуется поражением преимущественно мелких суставов кистей и стоп, реже лучезапястных, голеностопных, межпозвоночных и др., сопровождающимся резкой болью и припухлостью суставов, ограничением их подвижности и деформациями. Рентгенологически выявляют лизис дистальных фаланг пальцев рук и изменения суставов, сходные с ревматоидным артритом. Реакция Ваалера - Розе и латекс-тест обычно отрицательные. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Поражение суставов может сочетаться с поражением кожи или быть изолированным в течение ряда лет.
При всех этих формах псориаза возможно поражение ногтей в виде истыканное(tm) ногтевых пластин ("феномен наперстка"), их помутнения или утолщения вплоть до онихогрифоза. Течение заболевания хроническое волнообразное. Обычно выражена сезонность процесса - ухудшение в зимнее время со значительным улучшением летом (зимний тип), реже - наоборот (летний тип).
6.3 Факторы, провоцирующие псориаз
Существование провоцирующих факторов отмечают сами пациенты, указывая на возможные причины возникновения или обострения заболевания (Таблица 1).
Основными пусковыми механизмами при псориазе являются нервно-психическая травма, стресс, длительное напряжение. Согласно нервно-психической концепции стрессовые ситуации вызывают каскад биохимических и иммунологических реакций, которые приводят к развитию псориаза, хотя отрицательные эмоции могут не только способствовать возникновению и обострению псориаза, но и иногда вызывать регресс и даже разрешение клинических проявлений дерматоза.
Очаги инфекции (тонзиллит, холецистит, гайморит, отит, кариес, хламидиоз, трихомониаз и др.) играют большую роль как источник бактериотоксикемии. Такие инфекции повышают чувствительность организма пациента, что может привести к возникновению или обострению дерматоза. Далее, инфекции типа скарлатины, рожи и др. (вызываемые стрептококком) часто провоцируют развитие и обострение псориаза. Доказано, что каплевидную форму псориаза вызывает высоковирулентный стрептококк. У 55% больных псориазом тесты на стрептококк дали положительные результаты, а у 68% – выделен стрептококк из очагов хронической инфекции.
tЧто касается лекарственной агрессии, то чаще других обострение псориаза вызывали:
- антибиотики (26%): тетрациклин, пенициллин, бициллин, левомицетин и др.;
- нестероидные противовоспалительные средства (15%): бутадион, ибупрофен, индометацин и др.;
- витамины группы В (15%): тиамина бромид (В1), пиридоксина гидрохлорид (В6), цианкобаламин (В12);
- бета-блокаторы (13%);
- делагил, различные цитостатики, вакцины, сыворотки и др.
Возникновение и обострение псориаза может вызвать употребление алкоголя.
VII. Терапия псориаза
7.1 Индеферентные мази
Эти средства назначают в прогрессирующей стадии заболевания; готовятся в основном на ланолиновой основе или на свином сале. Иногда в их состав добавляют небольшие концентрации (0,5–2,0%) салициловой или борной кислоты, нафталана.
Кислота салициловая применяется наружно как антисептическое, раздражающее и кератолитическое средство. При псориазе для устранения шелушения применяют мазь 1–2% концентрации. При введении в мазь 2% амидохлорида ртути повышается ее эффективность в отношении высыпаний на волосистой части головы. Отравление салициловой кислотой проявляется головокружением, ослаблением слуха, в тяжелых случаях – судорогами, нарушениями функций почек и печени. Противопоказания: язвенные болезни, анемия, почечные нарушения, беременность и др.
Кислота борная при псориазе применяется в прогрессирующей стадии заболевания в составе мази 2% концентрации.
Цинка окись назначается в зависимости от степени воспалительного процесса при псориазе в виде линимента, мази или пасты. Иногда в их состав добавляется салициловая кислота, сера или нафталан.
Мазь цинковая содержит: цинка окиси – 1 часть, вазелина – 9 частей. Паста цинковая содержит: цинка окиси и крахмала – по 12,5, вазелина – 25,0. Мазь цинково-серная содержит: мази цинковой и мази серной – по 50 г. Паста цинко-нафталанная содержит: пасты цинковой – 75 и мази нафталанной – 25. Линимент борно-цинковый содержит: цинка окиси – 10, борной кислоты – 1, масла подсолнечного – 40.
7.2 Мази, содержащие деготь
В нашей стране в основном применяется берёзовый дёготь (продукт сухой перегонки отборной бересты березы), хотя для лечения псориаза используются главным образом экстракты и рафинированные препараты каменноугольного дёгтя. Иногда применяется можжевеловый дёготь, а также сосновый дёготь.
Дёготь состоит почти из 10 000 компонентов (фенол, толуол, ксилол, бензол, крезолы, гваякол, органические кислоты, смолистые вещества и др.). Деготь содержит и канцерогенные вещества (в очень малых концентрациях); очистка же дегтя от канцерогенов, к сожалению, затрагивает и компоненты с выраженным терапевтическим действием. Тем не менее деготь и его препараты чрезвычайно широко применяются в терапии различных дерматозов вследствие своих дезинфицирующих, инсектицидных и местнораздражающих действий. Основой для применения дегтя при псориазе является его противовоспалительное действие и тормозящее влияние на синтез ДНК.
Лечение дегтем необходимо начинать с небольших концентраций (0,5–2,0%) и на ограниченных участках. При хорошей переносимости применяют мази с 5–10% дегтя, а на ограниченные очаги с выраженной инфильтрацией – до 15–20%. Могут применяться и дегтярные ванны: смесь березового дегтя и спирта 1:2 или 1:1, 100–150 мл на ванну. Этой смесью смазывают очаги поражения, после чего принимается теплая ванна в течение 30–60 минут. Не следует применять деготь на открытых участках тела (лице, шее, тыле кистей и др.). Кроме того, он обладает фотосенсибилизирующими (даже фототоксическими) свойствами, поэтому в период лечения следует избегать различных видов облучения (солнечного, УФО). В процессе терапии могут наблюдаться головная боль, рвота, раздражение кожи, фолликулиты и обострение дерматоза. Деготь и его препараты противопоказаны при заболеваниях почек, пиодермии, а также при экссудативной форме псориаза.
Антрасульфоновая мазь. Состав: аммония сульфофенола и аммония сульфокрезола – по 5 г, масляного экстракта из каменноугольного дегтя – 30 г, воды – 10 мл, автоловой мази (см. ниже) – 35 г, ланолина - 15 г. Рекомендуется при всех формах и стадиях псориаза. Возможно появление фолликулитов в процессе лечения; в этом случае дополнительно назначают бриллиантовый зеленый. Противопоказания: заболевания почек, пищеварительной системы, мочевого пузыря, онкологические заболевания. Необходимо избегать пребывания на солнце и УФО в период лечения.
Антраминовая мазь. Состав: масляного экстракта из каменноугольного дегтя – 10, вазелина – 90, трихлортриэтиламина (люизита, или «азотистого иприта») – 0,00007 (т.е. 1:150 000). Применяют при всех формах псориаза. Переносимость хорошая, хотя возможно появление фолликулитов. Близка по составу и действию к антраминовой мази дегтярная мазь, применяемая в ЦКВИ (Москва), состоящая из смеси древесного дегтя и вазелина (1:9); эта основа содержит салициловую кислоту (до 1,5%) и люизит (1:150 000).
Альфозил–лосьон (Англия). Состав: аллантоина – 2, спиртового экстракта из каменноугольного дегтя – 5, безжировая кремовая основа – 93. Втирают в кожу пораженных мест 2–4 раза в день в течение 4–6 недель. После исчезновения бляшек втирается еще в течение 1–3 недель (профилактика рецидива). Рекомендуется при осенне-зимней форме дерматоза.