Уперше запропоновані нові методики лікування гастродуоденальних виразок, що кровоточать, із застосуванням мініінвазивних ендолапароскопічних методик.
Уперше розроблена методика ендолапароскопічного прошивання гастродуоденальної виразки, що кровоточить (Деклараційний патент на винахід 66243А) та запропоновано пристрій для прошивання при ендоскопії (Деклараційний патент на винахід 64637А).
Розроблено алгоритм застосування різних малоінвазивних ендохірургічних методик гемостазу у хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею в залежності від конкретної клінічної ситуації.
Обґрунтовано доцільність проведення динамічного ендоскопічного моніторингу, що дозволяє досить об'єктивно оцінити ефективність ендоскопічного гемостазу, а також дати оцінку можливості рецидиву кровотечі.
Практичне значення одержаних результатів. Показано, що подальше зниження летальності при виразковій шлунково-кишковій кровотечі, що приводить до геморагічного шоку, лише в невеликій мері залежить від розробки нових, більш ефективних засобів протишокової терапії, а головним чином складається в розробці різних засобів ендохірургічного лікування, спрямованих на сам перед на стабільний гемостаз. У зв'язку з цим, впровадження нових малоінвазивних методик в лікуванні виразкової гастродуоденальної кровотечі в сполученні з застосуванням комплексної медикаментозної протишокової терапії, блокаторів протонної помпи, антигелікобактерної терапії і відповідає сучасним уявленням про тактику лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі у хворих похилого та старечого віку.
Дані розробки, завдяки більшій ефективності, дозволяють істотно поліпшити результати лікування цього важкого контингенту хворих, скоротивши кількість післяопераційних ускладнень, час непрацездатності хворих і знизують загальну летальність.
Використання розроблених методів мініінвазивних ендохірургічних втручань підвищує ефективність гемостазу при активній кровотечі і знижує частоту рецидивів кровотечі. Застосування комбінованого ендоскопічного гемостазу (фібріновий клей та фотокоагуляція) у групі пацієнтів похилого та старечого віку з стигмами кровотечі FІА, FIB знижує частоту рецидивів кровотечі в порівнянні з електрокоагуляцією та склерозуванням у 6,1 рази, з фотокоагуляцією – у 5,2 рази, з ін’єкційною терапією – у 3,5 рази.
Основні результати проведених досліджень впроваджено в практику роботи Одеського міського центру шлунково-кишкових кровотеч Одеської міської клінічної лікарні № 11, Одеської обласної клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Тема дисертації запропонована науковим керівником, спільно з ним визначені ціль та завдання роботи. Дисертант особисто провів аналіз літературних джерел. Автором самостійно визначені методи досліджень, вивчені і теоретично узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Автор самостійно створив комп'ютерну базу даних і зробив аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, на підставі яких розробив і впровадив у клінічну практику алгоритм лікування хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами і супутньою важкою соматичною патологією.
Дисертантом особисто чи при його участі виконані всі ендоскопічні і лапароскопічні втручання. Самостійно виконаний ендоскопічний гемостаз у 995 хворих літнього і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею. Разом з науковим керівником виконані 24 ендолапароскопічні операції у хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею.
Здобувачем із співавтором розроблений новий спосіб малоінвазивних ендолапароскопічних втручань при виразкових гастродуоденальних кровотечах та пристрій для прошивання при лікувальної ендоскопії.
Апробація роботи. Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на I Українському конгресі з мінімально інвазивної і ендоскопічної хірургії (Київ, 1999); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю МКБ №2 і 75-річчю кафедри хірургії і проктології ХМАПО, (Харків, 2000); науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної ендовідеохірургії», (Санкт-Петербург, 2000); 8-му міжнародному конгресі Європейської асоціації з ендоскопічної хірургії (8th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery, Nice, France, 2000); IV з'їзді гастроентерологів України, (Дніпропетровськ, 2000); Першому конгресі ендоскопистів України, (Київ, 2000); 60-й щорічній конференції асоціації хірургів Індії (The Millenium Surgical Conference. 60th Annual Conference of the Association of Surgeons of India, Делі, Індія, 2000); науковій конференції «Діагностика і лікування шлунково-кишкових кровотеч», (Київ, 2001); конференції 2001 SAGES Odyssey meeting, (Сен-Луїс, Місурі, США, 2001); міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні аспекти гепатодуоденопанкреатобіліарної хірургії", (Одеса, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції "Малоінвазивна хірургія без кордонів", (Тернопіль, 2001); 9‑му міжнародному конгресі Європейської асоціації з ендоскопічної хірургії (9th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery, Маастрихт, Нідерланди, 2001); науково-практичної конференції “Сучасні тенденції в хірургії ХХІ століття”, (Київ, 2002); 4-му Російському науковому форумі «Хірургія-2002», (Москва, 2002); науково-практичній конференції “Невідкладна хірургія виразкової хвороби шлунку та дванадцатипалої кишки. Актуальні питання геморагічного та травматичного шоку”, (Харків, 2003); міжнародній науково-практичній конференції «Невирішені і спірні питання хірургії гапатопанкреатобіліарної зони», (Одеса, 2003); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми малоінвазівної хірургії», (Тернопіль, 2006); симпозіумі «Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч», (Київ, 2007); ІІ Українській науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини”, (Донецьк – Маріуполь, 2007).
Публікації за темою дисертації. По темі дисертації опубліковано 11 наукових праць, у тому числі у виданнях, що рекомендуються ВАК України - 7. Отримано 2 патенти України.
Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 139 сторінках друкованого тексту. Робота складається із вступу, огляду лiтератури, 3 розділів власних дослiджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 36 таблицями, 5 малюнками. Список використаних джерел – 156, включаючи 91 закордонне.
ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ
Матерiали і методи дослiдження. В основу роботи покладений аналіз обстеження і лікування 1095 хворих похилого і старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в Одеському міському центрі шлунково-кишкових кровотеч. З цієї кількості хворих була виділена група А з 100 хворих похилого та старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами, що лікувалася в період з 1996 року по 1998 рік традиційним способом без застосування малоінвазивних методик (група порівняння). Також була виділена група В, що складалася з 995 хворих похилого та старечого віку з важкою супутньою патологією і виразковою шлунково-кишковою кровотечею, що знаходилися на лікуванні з 1999 року по 2007 рік, у яких були використані малоінвазивні методики локального гемостазу.
Підвищений ризик оперативного втручання в цих групах був обумовлений важкою супутньою патологією. Найбільше часто в хворих малася важка патологія серцево-судинної системи: постінфарктний кардіосклероз, ІХС з хронічною коронарною недостатністю – 328 хворих, ранні терміни після перенесеного інфаркту міокарда – 59 хворих, гіпертонічна хвороба 3-4 ступеня – 249 хворих, ранні терміни після перенесеного порушення мозкового кровообігу – 34 пацієнта. Важкий перебіг цукрового діабету діагностовано у 128 хворих. Цироз печінки і гепатит спостерігалися в 199 пацієнтів. Хронічний пієлонефрит із хронічною нирковою недостатністю в 378 хворих. Сечокамінна хвороба спостерігалася у 746 хворих. У двох хворих була відсутня одна нирка. Хронічний бронхіт був діагностований у 945 хворих, емфізема легень у 120 пацієнтів. Туберкульоз спостерігався у 30 пацієнтів. Бронхіальна астма відзначалася в 15 хворих. Ожиріння 3-4 ступеня було у 249 хворих. У 95 пацієнтів спостерігався хронічний алкоголізм.
При статистичній обробці статистично значимої різниці між представленими групами ми не спостерігали (р>0,05). На підставі цього ми вважали, що обидві групи однорідні і результати їхнього лікування можуть бути піддані коректному порівнянню.
Основним методом діагностики джерела шлунково-кишкової кровотечі була ургентна езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС), що виконувалася безпосередньо при надходженні хворого, з оцінкою ступеня надійності гемостазу по J.A. Forrest (Forrest J.A.H. і співавтори, 1974).
Джерелом шлункової кровотечі найчастіше були великі виразки малої кривизни в області кута шлунка з арозованими судинами в ділянці дна виразки. Виразки дванадцятипалої кишки, ускладнені кровотечею, найчастіше розташовувалися на медіальній поверхні і задній стінці цибулини. Усім хворим групи В був проведений ендоскопічний локальний гемостаз з оцінкою його ефективності.
Для правильної оцінки ролі та важливості різних малоінвазивних методик локального гемостазу нами проведений аналіз результатів лікування хворих групи В, що складалася з 995 хворих похилого та старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами, у лікуванні яких були використані різні методи малоінвазивних ендоскопічних втручань (МЕВ), у порівнянні з групою А, що складалася з 100 хворих подібної вікової категорії, у лікуванні яких не застосовувалися методики МЕВ.
Ключова позиція в діагностиці і визначенні тактики лікування виразкових ШКК належала ендоскопії. Активність кровотечі визначалася відповідно до класифікації Forrest J.A.H.(таблиця 1).