Малоінвазивні методи в лікуванні гастродуоденальних виразок, що кровоточать, у хворих похилого та старечого віку (стр. 4 из 6)

Аналіз представлених результатів переконливо доводить, що використання комбінованого методу ендоскопічного локального гемостазу з використанням фібринового клею і фотокоагуляції дозволяє значно знизити (у 3 рази) кількість операцій, виконуваних у хворих з активною кровотечею (FIA, FIB) і високим ризиком РК (FIIA і FIIB). Так у групі В хворих, у яких використовувалися методики ендоскопічного локального гемостазу, частота ургентних операцій на висоті кровотеч склала всього 16 %, у той час як у групі А ургентні операції виконувалися у 47,5 % (р<0,05) пацієнтів.

У групі В найчастіше (у 69,2 % хворих) виконувалися відстрочені оперативні втручання, які проводилися після стабілізації стану хворих, виведення їх з геморагічного шоку з корекцією анемії та адекватною передопераційною підготовкою. Саме після таких оперативних втручань спостерігалася найменша післяопераційна летальність (0,5 %) і найменше число ускладнень - 1,1 %. Водночас післяопераційна летальність після термінових операцій на висоті кровотеч в обох групах була досить високою (7,1% і 13,8 % відповідно). Незважаючи на використання мінімальних за обсягом оперативних втручань, частота післяопераційних ускладнень при операціях на висоті кровотечі досягала 30 % у групі В с використанням МЕВ і 38 % у групі А.

Використання вдосконалених методів ендоскопічного локального гемостазу з застосуванням ендоскопічного моніторингу і сучасної медикаментозної противиразкової терапії дозволило у 89 % хворих домогтися надійного гемостазу і уникнути необхідності термінового оперативного втручання.

У таблиці 3 представлені результати лікування хворих похилого і старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами в групах, що лікувалися без оперативного втручання.

Таблиця 3.

Результати лікування хворих похилого і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею без операції

групахворих	кількість хворих	летальність без операції	загальна летальність
група А	39	8(20,5 %)	15(15 %)
група В	732	24(3,3 %)	31(3,1 %)

Як видно з таблиці летальність у групі В склала лише 3,3 %, у той час як у групі А вона була у 6 разів вище і склала 20,5 %. Загальна летальність у групі А була в 5 разів вище, ніж у групі хворих, що лікувалися з застосуванням МЕВ. Хворі з триваючою кровотечею і неефективним ендоскопічним гемостазом підлягали екстреному оперативному втручанню за життєвими показниками. Якщо ж хворий мав важку супутню патологію, при якій ризик несприятливого результату лапаротомної операції був достатньо великим, проводився ендолапароскопічний гемостаз з ендоскопічним моніторингом і повторним проведенням у разі потреби МЕВ.

Хворі з зупиненою активною кровотечею (FIA, FІВ) підлягали ранній відстроченій операції після інтенсивної передопераційної підготовки. Якщо ж хворий мав важку супутню патологію, при якій залишався високим ризик несприятливого результату лапаротомної операції, проводився ендолапароскопічний гемостаз з ендоскопічним моніторингом і повторним проведенням у разі потреби МЭВ.

Хворі з зупиненою кровотечею (FІІА, FІІВ, FІІС) підлягали консервативній терапії з ендоскопічним моніторингом і проведенням комбінованого ендоскопічного локального гемостазу з використанням ендоскопічного введення фібринового клею в сполученні з лазерною фотокоагуляцією.

У результаті проведеної роботи нами розроблений алгоритм надання допомоги хворим похилого і старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею (Рис. 4).

Таким чином, сполучення ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лігіюванням зони кровотечі в комплексній терапії хворих похилого і старечого віку з ускладненою виразковою хворобою значно зменшує рецидив кровотечі, дозволяє уникнути екстренної лапаротомної операції і знижує летальність у даної важкої категорії хворих з 15 % до 3,1 %.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до рішення важливого наукового завдання, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих похилого і старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами шляхом розробки і впровадження удосконалених і нових методів малоінвазивних ендолапароскопічних втручань у поєднанні з ендоскопічним моніторингом, що сприяє зменшенню кількості оперативних втручань на висоті геморагії і рецидивів кровотечі, знижує показники летальності та поліпшує безпосередні і віддалені результати лікування хворих.

1. Активна хірургічна тактика при гострій шлунково-кишковій кровотечі у осіб похилого і старечого віку сполучена з високою післяопераційною летальністю (11,5 %).

2. Методи ендоскопічного локального гемостазу є провідними в зупинці виразкової шлунково-кишкової кровотечі у хворих похилого та старечого віку, ефективність яких складає від 75 до 98 % в залежності від способу гемостазу, що в 1,8 рази вище відособленого застосування сучасної медикаментозної терапії та їх застосування у 2 - 6 разів ефективніше в профілактиці рецидиву виразкової гастродуоденальної кровотечі в залежності від застосованої методики.

3. Розроблені методики ендолапароскопічного гемостазу у хворих похилого і старечого віку з високим ризиком несприятливого результату активної хірургічної тактики є найбільш ефективним і надійним способом зупинки виразкової шлунково-кишкової кровотечі, що у 4,1 рази знижує частоту післяопераційних ускладнень і дозволяє максимально знизити частоту рецидивів кровотечі і післяопераційну летальність.

4. Найбільш ефективним методом тимчасового локального ендоскопічного гемостазу у хворих похилого і старечого віку є комбінована методика з використанням фібринового клею і лазерної фотокоагуляції, ефективність якої в 3,1 рази вище застосованих нами методів ендоскопічного гемостазу у хворих зі стигмами кровотечі FIA і FIB і в 3,2 рази – у хворих зі стигмами кровотечі FIIA і FIIB.

5. Розроблений алгоритм застосування у хворих похилого та старечого віку з важкою супутньою соматичною патологією ендоскопічних і ендолапароскопічних методик локального гемостазу в залежності від активності шлунково-кишкової кровотечі дозволяє знизити в 2,7 рази кількість виконання операцій на висоті кровотечі чи її рецидиву і знижує загальну летальність у цій групі хворих у 5 разів (з 15 % до 3,1%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворі з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинні концентруватися в спеціалізованих стаціонарах (центрах), оснащених можливостями проведення екстренного ендоскопічного дослідження з застосуванням різних методів локального гемостазу та різних видів інтенсивної терапії, а також маючих можливість проведення термінових оперативних і лапароскопічних втручань.

2.Проведення ургентної ендоскопії є обов'язковим при надходженні хворого з гострою шлунково-кишковою кровотечею до стаціонару.

3. Завданням ургентної езофагогастродуоденоскопії є не тільки діагностика джерела кровотечі і її зупинка, але й прогноз щодо подальшої тактики лікування хворого.

4. При виявленні одного джерела кровотечі, обов'язково треба проводити повноцінне дослідження стравоходу, шлунка і ДПК, щоб не пропустити інші ушкодження чи джерела кровотечі.

5. Методи локального гемостазу повинні відповідати вимогам зупинки активної кровотечі.

6. Найбільш ефективнішим методом локального ендоскопічного гемостазу є застосування фібринового клею в сполученні з фотокоагуляцією (рецидив кровотечі спостерігався в 3,1 %).

7. Ендоскопічний моніторинг повинний проводитися усім хворим із зупиненою кровотечею для оцінки можливого рецидиву кровотечі та його профілактики.

8. При наступних локальних впливах на джерело шлунково-кишкової кровотечі варто віддавати перевагу комбінованому методу локального гемостазу з використанням фібринового клею і фотокоагуляції, плівкоутворювальним препаратам.

9.При повторних впливах на джерело кровотечі за допомогою електрокоагуляції проблематично дозувати безпечний вплив на ділянку геморагии.

10. Локальний ендоскопічний гемостаз на джерело виразкової кровотечі варто розглядати як тимчасовий гемостаз.

11. Локальний ендоскопічний гемостаз при лікуванні виразкової шлунково-кишкової кровотечі повиний сполучатися з застосуванням противиразкових препаратів (блокатори протонної помпи, антігелікобактерна терапія), інтенсивною гемостатичною та протишоковою терапією.

12. Активна хірургічна тактика при гострій шлунково-кишковій кровотечі у осіб похилого і старечого віку сполучена з високим ризиком несприятливого результату операції (післяопераційна летальність складає 11,5 %).

13. Ендолапароскопічні втручання переносяться особами похилого і старечого віку значно легше традиційної лапаротомної операції.

14. Використання запропонованих методів ендолапароскопічного гемостазу може призвести до остаточної зупинки шлунково-кишкової кровотечі.

15. У хворих похилого та старечого віку з виразковою шлунково-кишковою кровотечею і важкою супутньою патологією з метою досягнення задовільних результатів лікування при високому ризику несприятливого результату лапаротомної операції доцільне проведення запропонованих методик ендолапароскопічного гемостазу.

16. Застосування ендоскопічного і лапароскопічного підходу з механічним лігіюванням судин, що кровоточать, у комплексній терапії ускладненої виразкової хвороби значно зменшує імовірність рецидиву кровотечі (3,1 %), дозволяє уникнути екстренної лапаротомної операції і знижує загальну летальність у хворих похилого та старечого віку з 15 % до 3,1 %.