МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА
УДК 616.33-022.44-005.1-053.1:616.342-002.44-08:616.381-072.1
МАЛОІНВАЗИВНІ МЕТОДИ В ЛІКУВАННІ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК, ЩО КРОВОТОЧАТЬ,
У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеню
кандидата медичних наук
Київ – 2008 рік
Дисертацiєю є рукопис
Робота виконана в Одеському державному медичному унiверситетi МОЗ УкраїниНауковий керiвник: доктор медичних наук, професор
ГрубникЮрій Володимирович,завiдувач кафедри хірургії № 3 Одеського державного медичного унiверситету МОЗ України
Офiцiйнi опоненти:доктор медичних наук, професор
Безродний Борис Гаврилович,Нацiональний медичний унiверситет iмені О.О.Богомольца МОЗ Украпни, завідувач кафедри госпітальної хiрургiї №1
- доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Нікішаєв Володимир Іванович, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, провідний науковий співробітник
Захист вiдбудеться 24 червня 2008 р. о 12.00 годинi на засiданнi спецiалiзованоп вченоп ради Д 26.613.08 при Національнiй медичнiй академiп пiслядипломноп освiти iмені П.Л.Шупика МОЗ Украпни (04112, м. Кипв, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Національної медичної академiп пiслядипломноп освiти iмені П.Л.Шупика (м. Кипв, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розiсланий 22травня 2008 р.
Вчений секретар
спецiалiзованоп вченоп ради,
кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Кровотечі з верхніх відділів травного тракту, причиною яких є багато захворювань, продовжують залишатися складною проблемою невідкладної хірургії. Однією з важливих проблем, що постають перед системою охорони здоров'я України є надання допомоги хворим з шлунково-кишковими кровотечами (ШКК), що складає надзвичайно важливий компонент соціально-економічного процесу.
Останнім часом значні успіхи спостерігаються в консервативному лікуванні виразкової хвороби. Відкриття Helicobacter pylori (H. pylori) і встановлення його ролі в патогенезі захворювань травного тракту з'явилося епохальною подією в гастроентерології кінця ХХ століття.
Однак при аналізі наукових досліджень як закордонних, так і вітчизняних авторів за останні 8-10 років, значного зниження частоти такого грізного ускладнення виразкової хвороби, як шлунково-кишкова кровотеча, не відзначено (П.Д.Фомін і співавтори, 2007).
Актуальність проблеми обумовлена тим, що з кожним роком частота ШКК не зменшується, а має тенденцію до росту. Згідно даних Центру медичної статистики МОЗ України в 2006 році кількість хворих доставлених у стаціонари України з приводу кровоточивих гастродуоденальних виразок була 21263 пацієнтів, що склало 4,6 на 10 тисяч населення. За останні 10 років відзначене збільшення в Україні в 4,5 рази числа хворих з ускладненнями виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, що зажадали надання невідкладної хірургічної допомоги (Б.С. Запорожченко і співавт., 2007).
Лікування гострих кровотеч різного генеза і локалізації є складною проблемою, що має потребу в залученні значної кількості фахівців. При даній патології необхідна найтісніша взаємодія хірургів, ендоскопистів і анестезіологів. Причому, з огляду на високу летальність після екстрених операцій і усе більш популярну активно вичікувальну тактику в хірургів, саме ендоскопистам приділяється найбільш важлива роль у лікуванні шлунково-кишкових кровотеч.
Незважаючи на поліпшення ранньої діагностики й удосконалення методів консервативного й оперативного лікування, летальність при гастродуоденальных кровотечах залишається досить високою.
Останнім часом смертність від шлунково-кишкових кровотеч знизилася унаслідок впровадження ендоскопічних діагностичних і лікувальних методик (Грубник В.В. із співавт., 2000), однак усе ще залишається високою, складаючи за даними різних авторів від 4% до 30% (О.Ч. Хаджієв і співавт., 2007; E.M. Vreeburg і співавт., 1997; S.K.H. Wong і співавт., 1999).
Особливо це є актуальним у хворих похилого та старечого віку з наявністю важкої супутньої патології. Пацієнти похилого і старечого віку, складаючи 10-20 % від загальної кількості хворих з ускладненою формою виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, є найбільш проблемною групою з найгіршими безпосередніми і віддаленими результатами (Б.М. Пацкань і співавтори, 2007). Це багато в чому обумовлене тим, що для хворих із кровотечею, що триває, змушене оперативне втручання на висоті геморагії нерідко є важкопереносимим, навіть якщо воно виконується в мінімальному обсязі.
Операції у хворих на висоті шлунково-кишкової кровотечі, і особливо на висоті її рецидиву, завжди супроводжуються гіршими результатами в порівнянні з відстроченими і плановими оперативними втручаннями, як у найближчому, так і віддаленому періодах (Г.Ю. Бука, 2007). Післяопераційна летальність при операціях на висоті кровотечі чи її рецидиву продовжує залишатися дуже високою і досягає 30 % (В.І. Бондарев і співавт. 2007).
Впровадження ендоскопічних методів зупинки і профілактики рецидивної кровотечі, сучасна фармакотерапія привели до значного зниження числа операцій не тільки в екстренному порядку, так званих "операцій розпачу", але і відстрочених оперативних втручань. Ігнорувати успіхи ендоскопії в цьому складному питанні не можна. Безумовно, коли ефективність ендоскопічного гемостазу близька до 100 %, а надійність консервативних заходів, у тому числі і ендоскопічних, по профілактиці рецидиву кровотечі досягають 90,2 – 94 %, мимоволі виникає питання про доцільність застосування активної хірургічної тактики (П.Г. Кондратенко і співавтори, 2007).
От чому продовжуються активні пошуки малоінвазивних методів лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами, і сучасні ендоскопічні прилади відкрили в цьому напрямку нові можливості. Дана позиція найбільш актуальна в хворих похилого та старечого віку з активною виразковою шлунково-кишковою кровотечею, що мають важку супутню соматичну патологію.
Таким чином, з огляду на сучасні досягнення консервативної терапії виразкової хвороби, досить високу ефективність ендоскопічних методів локального гемостазу шлунково-кишкової кровотечі, незадовільні результати оперативного лікування хворих похилого та старечого віку на висоті шлунково-кишкової кровотечі, представляється, що безпосередні успіхи в лікуванні даної патології зв'язані з подальшим поліпшенням існуючих і пропозицією нових методик, спрямованих насамперед на надійний, остаточний локальний гемостаз з мінімальним агресивним впливом на хворого. Особливо актуальна дана позиція в лікуванні виразкової шлунково-кишкової кровотечі у хворих похилого та старечого віку з важкою супутньою патологією.
Зв’язок робот з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була виконана як складова галузевої програми Одеського державного медичного університету за темою: «Клініко-ендоскопічна оцінка найближчих і віддалених результатів консервативного і хірургічного лікування масивних гастродуоденальних кровотеч» № 0199U002023 держреєстрації та «Розробити принципи функціональних органозберігаючих операцій на органах грудній і черевній порожнинах, кінцівках з використанням ендоскопічної, ультразвукової і лазерної техніки з метою підвищення ефективності лікування хворих» № 0199U004333 держреєстрації.
Мета і завдання дослідження. Покращити результати лікування хворих похилого та старечого віку з виразковими шлунково-кишковими кровотечами за рахунок удосконалення відомих і розробки нових методів і способів мініінвазивних ендохірургічних утручань.
Для реалізації цієї мети поставлені наступні завдання:
1. Вивчити результати використання активної хірургічної тактики в комплексі із сучасною медикаментозною противовиразкової терапією при лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами.
2. Визначити ефективність застосування малоінвазивних ендоскопічних методик гемостазу у хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами в порівнянні з консервативною медикаментозною терапією.
3. Розробити нову методику ендолапароскопічного лігіювання судин, що кровоточать, при гастродуоденальній кровотечі і новий пристрій для прошивання при ендоскопії для зупинки шлунково-кишкової кровотечі і профілактики його рецидиву.
4. Вивчити ефективність різних видів ендоскопічного гемостазу у хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами.
5. Створити алгоритм застосування ендохірургічного і лапароскопического локального гемостазу в лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами і високим ризиком несприятливого результату традиційного оперативного втручання.
Об’єкт дослідження.Хворі похилого та старечого віку з кровоточивими виразками шлунка та дванадцятипалої кишки.
Предмет дослідження. Особливості клінічного перебігу кровоточивих виразок у хворих похилого і старечого віку, результати застосування малоінвазивних ендоскопічних та лапароскопічних хірургічних втручань, результати лікування пацієнтів.
Методи дослідження.Загальноклінічні, інструментальні, ендоскопічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. При порівняльній оцінці різних методів локального ендоскопічного гемостазу і їхніх комбінацій при виразковій шлунково-кишковій кровотечі в хворих похилого і старечого віку показана висока ефективність застосування фібринового клею в сполученні з лазерною фотокоагуляцією.