Геиоглобинурийная лихорадка часто возникает при приеме хинина и метамина, реже - от мефлохина и хлорохина. Причина - интенсивный пап эритроцитов и внутрисосудистый гемолиз. Образовавшийся в клетках РЭС билирубин обусловливает быстро нарастающую желтуху. Для этих больных характерно выделение темной мочи (дериваты гемоглобина: окси-, етгемоглобин, гемотин; а в дальнейшем - уробелин). После отстоя моча разделяется на 2 слоя: верхний прозрачный, но темный и нижний рыхлый, крошкообразный. Отмечается выраженная интоксикация, лихорадка, миалгии, рвота темной желчью, анемии. Количество эритроцитов и гемоглобина при тяжелых формах резко снижается. В периферической крови - лейкоцитоз и нейтрофилез. Характерно, что в этих случаях паразитемия может быть незначительной. Причиной смерти чаще всего являются нарушения почечного кровотока и острая почечная недостаточность. Гемоглобинурийная лихорадка может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. При легкой форме заболевания наблюдаются субфебриллитет и гемоглобинурия. При среднетяжелой - вся развернутая клиническая картина с характерной симптоматикой. В тяжелых случаях выражен геморрагический синдром, часты коллапс и судороги, прогрессирующая анурия. Обычно приступы наблюдаются на 5-7-й дни болезни, в редких случаях могут быть 2-3 рецидива. Не следует забывать, что причиной гемолиза у жителей Африки часто являются гельминтозы, например, анкилостомидозы.
Малярия у беременных протекает значительно тяжелее с очень высокой летальностью особенно при первой и второй беременности. В очагах малярии паразитемия у беременных определяется в 4-10 раз чаще и ее интенсивность в 10 раз выше. Дети у таких матерей рождаются с более низким весом. Паразиты поражают плаценту, закупоривая сосуды ворсинок, что приводит к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ плоду. При ранней диагностике и адекватном лечении исход благоприятный.
Малярия у детей старшего возраста протекает аналогично малярии у взрослых. У грудных детей отсутствует типичный малярийный пароксизм. Клиническая картина складывается из выраженного судорожного синдрома, беспокойства, быстрого ухудшения состояния. Наиболее высокая летальность наблюдается в возрасте 6-12 месяцев. Иногда плазмодии от больной матер, попадают в кровь плода. В этих случаях клиника малярии развивается через три недели после рождения и проявляется внезапным судорожным синдромом и беспокойством ребенка.
Трехдневная малярия. Инкубационный период варьирует от 10 до 2( дней. Это самый распространенный вид малярии после тропической. ДЛ) трехдневной малярии характерна инициальная лихорадка, которая в начал; второй недели заболевания сменяется правильными трехдневными циклами Пароксизм начинается обычно з первой половине дня с потрясающего озноба, продолжающегося на протяжении 1-3 часов. Наступающий затем период жара тяжело переносится больным и длится до 4-6 часов. Затем наступав) выраженное потоотделение, заканчивающееся падением температуры до нормальных и субнормальных значений. Следует отметить, что для трехдневной малярии характерно ослабление каждого последующего пароксизма; приступы становятся все более короткими, клинические проявления ослабевают и постепенно, по мере нарастания специфического иммунитета, наступает выздоровление. Такое в целом доброкачественное течение заболевания обусловлено тем, что при данном виде возбудитель малярии поражает только юные эритроциты, и соответственно паразитемия не превышает 2% от общего числа эритроцитов. Рецидивы заболевания в сроки до 5 лет обусловлены нахождением тканевых шизонтов в латентном состоянии (гипнозоитов) в печени при некомпетентном или недостаточном лечении гистошизотропными препаратами.
Малярия овале. Особенностью данного вида малярии является четкая привязанность к переносчику, обусловливающему строгий географический ареал распространения. Данный вид малярии встречается к югу от Сахары, в основном в Западной Африке и в тропической зоне северного полушария, в Индокитае и на островах Индонезийского архипелага. Клиническими особенностями данного вида малярии являются: более легкое течение заболевания и приступы в вечернее время. Рецидивы, так же как и при трехдневной малярии, обусловлены тканевыми формами паразита и отмечаются в сроки до 3-х лет.
Четырехдневная малярия. Этот вид малярии характеризуется длительным течением. В ряде случаев при четырехдневной малярии наблюдается пожизненная эритроцитарная шизогония, которая и обусловливает рецидивы.
Низкий уровень паразиостаюшийся у реконвалесцентов, часто приводит к трансфузионной ,ии наблюдаемой при переливании взятой у них крови. Клинической особенностью четырехдневной малярии является длительный озноб при малярийном приступе. Отмечаются сравнительно частые нефротические формы заболевания у детей, которые проявляются выраженными отеками, протеинурией, эритроцитурией. При четырехдневной малярии, обычно поражаются только "старые" формы эритроцитов, что обусловливает невысокую паразитемию и в целом доброкачественное течение заболевания.
Источник инвазии. Малярия - антропонозная инвазия. Возбудитель малярии сохраняется от одного сезона передачи до другого только в организме человека - больного и паразитоносителя. Самки комаров заражаются на тех больных, в крови которых имеются гамонты. При трехдневной, четырехдневной и овалемалярии сроки развития гамонтов незначительно превышают продолжительность эритроцитарной шизогонии. При этих формах малярии гамонты быстро погибают после их появления. Поэтому больной малярией человек становится источником инвазии с первых клинических проявлений болезни. "Заразность" человека для переносчиков сохраняется до тех пор, пока продолжается эритроцитарная шизогония. Длительность существования возбудителей малярии в организме человека различна для различных видов и штаммов плазмодиев. Если лечение было проведено или оказалось неэффективным, то возбудитель тропической малярии может сохраняться до 1-1,5 лет, трехдневной - до 2-3, а Р. ovale до 4-4,5 лет. Носительство эритроцитарных стадий возбудителя четырехдневной малярии может продолжаться десятки лет.
Лабораторная диагностика малярии основана на обнаружении паразитов в мазке крови или в толстой капле. Кровь рекомендуется брать во время приступа или сразу же после него.
Лечение. Для этиотропной терапии малярии, вызванной Pl.vivax и Pl.ovale, предлагается следующая схема.
Chloroquinephosphate(хлорохин фосфат) - 1,0 г через рот, затем через 6 часов по 0,5 г. Далее ежедневно по 0,5 г в один прием на протяжении 2-х последующих дней, общая доза - 2,5 г. Препарат действует в основном на эритроцитарные формы паразита. После этого назначается Primaquinephosphate(примахин фосфат) по 15 мг (три таблетки) ежедневно за один прием в течение 14-и дней. Этот препарат действует на тканевые формы паразита.
Для лечения хлорохинчувствительных форм Pl.falciparum и Pl.malaria назначается хлорохин по той же схеме, как и при трехдневной малярии. При лечении тропической малярии вне жестких эндемических зон, в климатических условиях, допускающих передачу возбудителя, после курса хлорохина дополнительно рекомендуется использование Pyrimethamine(пириметамин) по 25 мг в день peros на протяжении 3-5-и дней для воздействия на гамонты.
Лечение хлорохинрезистентной малярии: Quininesulfate(хинин сульфат) 300 мг по 2 капсулы внутрь 3 раза в день на протяжении 3-7-и дней. Юго-Восточной Азии - 10 дней. Одновременно назначают Doxycyclin(доксициклин) внутрь по 100 мг однократно ежедневно в течение 7-и дней. Ффективным является назначение Fansidar(фанзидар) - 3 таблетки на один прием при первых проявлениях заболевания. В последующем при необходимости терапия может быть продолжена другими препаратами. Альтернативные хинину курсы.
1.tefloquine(мефлохин) 250 мг - 3 таблетки, через 8 часов - 2 таблегки, через 6 часов - 1 таблетка.
2.Halofantrine(галофантрин) 250 мг - по 2 таблетки через каждые 5 часов, всего три приема препарата. Общая доза 1500 мг.
3.Artemether(артеметер) 4 мг/кг в сутки внутрь за 1-2 приема, 3 дня плюс курс мефлохина (по приведенной выше схеме).
Лечение тяжелых форм тропической малярии и малярийной комы Quinineghiconate(хинин глюконат) внутривенно капельно - 10 мг /кг за 2 часа, затем 0,02 мг/кг/мин в течение 72 часов или пока больной не сможет глотать таблетки. После этого хинин сульфат по 600 мг 3 раза в день peros 5. 7 дней.
Альтернативный курс того же препарата: 20 мг/кг внутривенно в течение 4-х часов, затем 10 мг/кг в течение 2-6-и часов каждые 8 часов с переходом на прием хинина peros по приведенной выше схеме. Дозу следует не сколько снижать, если имел место предшествующий прием хинина, мефлохина или артеметера. В качестве этиологического лечения может использоваться Altemeter(альтеметер) 4 мг/кг внутримышечно в качестве стартовой дозы, затем по 2 мг/кг внутримышечно каждые 8 часов в течение 3-4-х дней.
Принципы лечения малярийной комы.
1.Важнейшее лечебное мероприятие - этиологическая терапия.
2.Дегидратация.
3.Дезинтоксикационная терапия с введением инфузионных растворов под контролем центрального венозного давления.
4.Борьба с геморрагическим синдромом.
5.Коррекция белкового обмена.
6. Борьба с ацидозом и гипогликемией.
Принципы лечения почечной формы заболевания.
1.Этиотропная терапия.
2.Дезинтоксикация.
3.Борьба с тканевой гипоксией.
4.Борьба с геморрагическим синдромом.
При повышении мочевины крови свыше 32-33 ммоль/л показан гемодиализ. профилактика.) Общественная профилактика заключается прежде всего в выявлении больных и паразитоносителей. Одновременно должна проводиться - борьба с переносчиками - комарами рода Anopheles и защита от их нападения.
Химиопрофилактика. Для химиопрофилактики малярии применяют: хлорохин фосфат 500 мг (300 мг основания) внутрь однократно, еженедельно. Начинать курс нужно за 1 неделю до прибытия в неблагоприятную по маля-пии зону, заканчивать через 4 недели после отъезда (Центральная Америка, Ближний и Средний Восток, Египет).
В странах Африки, Южной и Юго-Восточной Азии, Южной Америки рекомендуют нефлохин 250 мг внутрь однократно, еженедельно. Начинать за неделю до прибытия в регион, заканчивать через 4 недели после возвращения. Альтернативные курсы: хлорохин фосфат 500 мг внутрь однократно, еженедельно плюс фанзидар 3 таблетки внутрь однократно при повышенной температуре; или хлорохин фосфат 500 мг внутрь однократно, еженедельно плюс Proguanil(прогуанил) 200 мг внутрь однократно, ежедневно. Последний курс предпочтителен для беременных, однако в этом состоянии рекомендуется не ежедневный, а еженедельный прием прогуанила. С целью профилактики может быть применен фанзидар - 1 таблетка еженедельно.
Литература
1. Петровский А.В. Паразитология, Мн.: Светач, 2007г. 354с.
2. Аскерко А.Ч. Основы паразитологии Мн.: БГМУ, 2008г. 140с.
3. Селявка А.А. Общая паразитология Мн.: Знание, 2007г. 250с.