Показателем обострения может служить умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, а также увеличение СОЭ свыше 10 мм/ч, так как при бронхитах вне стадии обострения из-за ацидоза и сгущения крови наблюдаются низкие величины СОЭ (не более 10 мм/ч).
Изменения в мокроте также обусловлены интенсивностью воспалительного процесса. В случае слабой степени воспаления при цитологическом исследовании секрета бронхов обнаруживают небольшое количество эпителиальных клеток, единичные лейкоциты и фагоциты. При более выраженной степени обострения характер мокроты гнойный, в ней находят значительные скопления нейтрофильных гранулоцитов, единичные фагоциты и дегенеративно измененные клетки эпителия бронхов. Определить степень активности воспалительного процесса можно по ряду биохимических показателей — уменьшению количества общего белка и альбуминов, увеличению количества глобулинов и уменьшению вследствие этого альбумино-глобулинового коэффициента (ниже 1,0), увеличению количества а- и -у-глобулинов, повышению содержания фибриногена, появлению С-реактивного белка, нарастанию содержания гаптоглобина, сиаловых кислот и серомукоида.
Степень тяжести хронического бронхита определяется частотой и длительностью обострений, а также степенью дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.
При легком течении хронического бронхита обострение заболевания возникает не каждый год, длится несколько дней и требует амбулаторного лечения. Вне обострения больных периодически или постоянно беспокоит по утрам привычный кашель со скудным отделением мокроты. Дыхательная недостаточность отсутствует либо не превышает I степень. Трудоспособность сохранена.
Для хронического бронхита средней тяжести при обострениях, которые возникают 2—3 раза в год и могут длиться около месяца, характерен постоянный кашель в течение всего дня с отделением мокроты. Госпитализируют таких больных по поводу обострения заболевания или его осложнений (признаки эмфиземы легких, дыхательная недостаточность I—II степени, ограничивающая трудоспособность) 1 раз в год, но не реже, чем 1 раз в 2—3 года.
Тяжелое течение хронического бронхита характеризуется частыми и длительными обострениями воспалительного процесса; в таких случаях больных необходимо ежегодно или несколько раз в году госпитализировать в стационар. В клинической картине заболевания доминируют выраженная дыхательная недостаточность (III степени) с развитием недостаточности кровообращения. Больные практически нетрудоспособны.
Рентгенологическая картина при хроническом бронхите не имеет характерных особенностей. Поскольку основные анатомические изменения в легких и бронхах проявляются в виде эмфиземы и фиброза, при длительном течении бронхита признаки их видны на обзорной рентгенограмме органов дыхания. При легкой форме хронического бронхита и его небольшой длительности рентгенологические изменения очень незначительны или вообще отсутствуют.
К бронхографическим признакам хронического бронхита относятся такие симптомы, как дивертикулообразные выпячивания размером 1—2 мм главных, долевых и сегментарных бронхов, называемые аденоэктазами и обусловленные расширением протоков слизистых желез, в результате чего бронхи приобретают трубкообразный вид и не суживаются по направлению к периферии. Обрывы бронхов, отсутствие заполнения контрастной массой сегментарных бронхов является наиболее постоянным и важным признаком хронического бронхита. Рубцовые изменения в стенке бронха проявляются неровностью его контуров, наличием участков расширения и сужения в виде четок. У больных с выраженными признаками эмфиземы легких и фиброза появляются бронхоэктазии — мелкие округлые полости неправильной формы. Изменение направления хода бронха может быть вызвано участками фиброза легочной ткани или эмфизематозными полостями. Нарушение функции бронхов может проявляться в виде бронхоспазма, расширения бронхов и дискинезии.
О функциональных нарушениях свидетельствует также медленное и неравномерное заполнение контрастным веществом различных отделов бронхиального дерева, а также задержка контрастной массы в просвете бронха из-за нарушения его эвакуаторной функции.
Для дифференциации органических и функциональных нарушений тонуса бронхов во время проведения бронхографии можно применять пробы со спазмолитиками. Бронхограммы, снятые на высоте вдоха и выдоха, позволяют более точно оценить истинную величину просвета бронха и амплитуду колебаний его стенки.
Бронхоскопия является обязательным компонентом обследования больного хроническим бронхитом. Поскольку она позволяет судить в основном об изменениях в слизистой оболочке бронха, при описании бронхоскопической картины принято пользоваться термином эндобронхит. Широкое распространение получило деление эндобронхитов на несколько разновидностей. В зависимости от изменений, обнаруженных при бронхоскопии, эндобронхиты делят на катаральные, гипертрофические, атрофические и гнойные (Ф. Г. Углов, 1976; В. А. Герасин, 1978).
Более редкими формами эндобронхита являются фиброзно-язвенные, геморрагические и гранулирующие, которые носят сегментарный характер.
Классификация бронхита Lemoine (1965), дополненная Г. И. Лукомским (1973), основана на оценке степени воспаления бронха и протяженности этих изменений. Согласно этой классификации, различают следующие виды поражения:
1) диффузный бронхит;
2) частичный диффузный;
3) строго ограниченный бронхит.
Перечисленные формы могут быть одно- или двусторонними, а также комбинированными. Указывается также степень интенсивности воспаления бронхов.
• При I степени воспаления из-за отека слизистой оболочки нормальный рельеф хрящевых полуколец отсутствует, гиперсекреция слизи умеренная.
• Для II степени воспаления характерна значительная отечность слизистой оболочки, вследствие чего сглажены «шпоры» в области устьев бронхов, уменьшены размеры устьев долевых и сегментарных бронхов, усиливается секреция слизистых желез.
• При III степени воспаления резко уменьшен просвет долевых бронхов; устья сегментарных бронхов не видны; из-за выраженной гиперсекреции осмотр затруднен.
Диагностика заболевания
Дифференциальная диагностика. Кашель с мокротой может наблюдаться при любых заболеваниях бронхов и легких. Поэтому в первую очередь необходимо исключить туберкулез и рак легкого, что возможно лишь при комплексном пульмонологическом обследовании больного. Оно должно обязательно включать рентгенографию в трех проекциях, томографию, бронхоскопию и бронхографию, неоднократное (не менее 3 -5 раз) цитологическое и бактериологическое (на микробактерии туберкулеза) исследование мокроты и промывных вод бронхов0туберкулиновые пробы Манту и Коха, заражение мокротой гвинейской свинки.
Поскольку для клиники хронического бронхита характерно обструктивное нарушение дыхания, необходима дифференциальная диагностика с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Основным характерным симптомом бронхиальной астмы являются приступы удушья; при обструктивном бронхите ощущение нехватки воздуха отмечается в большей или меньшей степени постоянно, усиливаясь при физической или психоэмоциональной нагрузке, неблагоприятных погодных условиях, обострении очага инфекции в бронхах или легких, но никогда удушье не возникает остро, внезапно. Наличие аллергического анамнеза, наследственной предрасположенности, а также аллергических заболеваний в виде крапивницы, отека Квинке и других более характерно для атопической бронхиальной астмы. Для дифференциальной диагностики можно использовать аллергические кожные пробы.
Дифференциальная диагностика хронического бронхита и хронической пневмонии затруднительна, так как эти заболевания в ⅓ случаев могут сочетаться. Хроническая пневмония, как правило, является результатом неблагоприятно протекающей и не разрешившейся острой пневмонии и поэтому имеет определенную локализацию. Решающую роль в дифференциальной диагностике хронической пневмонии и хронического бронхита играет бронхографическое исследование, при котором в случае наличия хронической пневмонии выявляют сближение и деформацию бронхов, а нередко и их расширение с образованием вторичных бронхоэктазов. При бронхоскопии обнаруживают сегментарный эндобронхит, ограниченный в основном областью поражения легкого.
Основные методы исследования.
Основные методы исследования больного включают анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Анамнез начинают с выяснения паспортных данных: фамилии, имени и отчества, возраста, местожительства, места работы больного. Неблагоприятные бытовые условия, а также вредные привычки, отрицательно воздействуя на организм человека, могут способствовать возникновению заболеваний легких и отягощать их лечение. Врач должен внимательно изучить выписку из истории болезни, если она прилагается к направлению больного. После этого выясняют наличие контакта с больными туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями. Особое внимание следует уделять анализу жалоб больного. У большинства больных с заболеваниями легких температура тела нормальная или субфебрильная. При остром воспалительном процессе в бронхах и легких или обострении хронического процесса температура тела повышается до 38-39 ˚С. У больных с казеозным или милиарным туберкулезом, острым плевритом, крупозной и вирусной пневмонией, абсцессом легкого температура тела может достигать 40 ˚С. Для больных с остальными формами туберкулеза обычно характерно кратковременное повышение температуры тела по вечерам, а затем ее нормализация. Реже температура тела повышается в течение дня и снижается только после сна. Эмпиема плевры и острые неспецифические воспалительные заболевания легких могут сопровождаться гектической температурной реакцией. При распространенных формах фиброзно-кавернозного туберкулеза и хронических гнойных процессах в легких температура/ тела может носить инвертированный характер. Это объясняется скоплением большого количества мокроты в легких во время сна, токсические продукты которой частично всасываются и вызывают повышение температуры по утрам. После откашливания мокроты температура тела постепенно понижается.