Сон, при заболеваниях легких поверхностей, что обусловлено гипоксией и интоксикацией. Кроме общих больные предъявляют жалобы, характерные для заболеваний легких,- на кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышку, и боль в грудной клетке, Эти жалобы зависят от характера патологического процесса и его локализации. Так, например, при начальных формах туберкулеза кашель отмечается редко и почти незаметен для больного. По мере прогрессирования заболевания кашель усиливается, а при распространенном фиброзно- кавернозном туберкулезе, бронхоадените, туберкулезе бронхов становится мучительным и не дает возможности больному уснуть.
Одышка в начале заболевания обычно не выражена и выявляется только при физической нагрузке, по мере прогрессирования болезни она усиливается. При запущенных формах туберкулеза, раке III стадии, хронической пневмонии одышка бывает даже в состоянии покоя. В начале заболевания причиной одышки в основном является интоксикация, влияющая на функцию центральной нервной системы и органов кровообращения. В дальнейшем одышка обусловлена распространенностью процесса и развитием недостаточности легких и сердца.
Боль, в отличие от перечисленных выше жалоб, редко возникает в начале заболевания. Она обусловлена вовлечением в патологический процесс плевры, а затем сморщиванием грудной клетки и невралгией. Плевральная боль колющего характера связана с актом дыхания; боль, возникающая при сморщивании легкого, имеет тупой или ноющий характер. При циррозе, фиброзно-каверзном туберкулезе и казеозной пневмонии боль беспокоит больного почти постоянно, при других формах туберкулеза она выражена слабо. При сухом плеврите, острой пневмонии, раке боль очень интенсивная, мучительная для больного.
Анамнез помогает выяснить давность и особенности начала заболевания.
Заболевание легких может начинаться остро или постепенно. Незаметное для больного начало заболевания называется инаперцептным. Оно характерно для начальных форм туберкулеза, опухолей легких, аномалий, пороков развития. Внимательное изучение анамнеза почти всегда позволяет выяснить, когда началось заболевание.
Собирая анамнез, нужно уточнить, какое проводилось лечение, применялись ли операции (если да, то какие). Следует выяснить, как долго и какими антибактериальными препаратами лечился больной, потому что в результате их длительного применения может развиться лекарственная устойчивость бактерий. Ее особенно трудно распознать в тех случаях, когда в период обследования больного бактерии отсутствуют в мокроте и промывных водах бронхов (например, при туберкулемах; нагноившихся, но не прорвавшихся в бронх кистах).
Выясняют какие заболевания, травмы и операции перенес больной в прошлом, не было ли у него плеврита, частых острых респираторных заболеваний, узловатой эритемы, фликтены. У женщин выясняют, в каком возрасте начался менструальный цикл и как он протекает, так как при туберкулезном процессе возможно его нарушение.
Осмотр. Положение больного в постели при заболеваниях легких чаще всего активное. Только при распространенных острых и хронических неспецифических процессах или тяжелых острых формах туберкулеза больной находится в пассивном и даже бессознательном состоянии.
При осмотре у большинства больных удается обнаружить признаки интоксикации. Следует обращать внимание на форму грудной клетки и ее подвижность при дыхании.
Вследствие фиброзных изменений легкое сморщивается, соответствующая половина грудной клетки суживается и отстает при дыхании. При этом на стороне поражения могут быть выражены под- и надключичные ямки, а также отмечаться смещение пульсации сердечного толчка в сторону сморщенного легкого.
Пальпация. Пальпаторно исследуют лимфатические узлы шеи, подмышечных и паховых областей. При туберкулезе чаще всего поражаются лимфатические узлы в области лопаточно-ключичного треугольника и в подмышечной области. У детей может наблюдаться микрополиадения. При раке легкого возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы, которые при этом увеличиваются, теряют эластичность и становятся плотными. Для неспецифических воспалительных заболеваний легких увеличение лимфатических узлов не характерно.
Затем исследуют влажность кожи. У большинства больных с хронической интоксикацией она повышена (холодные влажные ладони). При распространенном туберкулезе легких, и особенно хронической неспецифической пневмонии, сопровождающихся выраженными явлениями гипоксии, кожа больного сухая, теплая, с синюшным оттенком. Так как цвет кожи у больного обусловлен не только его заболеванием, но и температурой и влажностью воздуха, барометрическим давлением, Б,Е. Вотчал для выявления общественного цианоза предложил осматривать язык больного.
Метод пальпации применяется также для определения голосового дрожания во время произношения слов, содержащих букву «р». При повышенной трофике оно ослаблено. А при исхудании больного незначительно усилено. При эмфиземе легких, ателектазе, экссудативном плеврите, пневмотораксе голосовое дрожание ослаблено или отсутствует, при инфильтрации и фиброзных изменениях в легких усилено. В случаях развития одностороннего цирроза легкого может отмечаться «вилочковый» симптом, описанный Г.Р. Рубинштейном. Он характеризуется смещением трахеи в сторону сморщенного легкого. Смещение трахеи определяют пальпацией двумя пальцами над рукояткой грудины.
Перкуссию проводят по общепринятой методике: сначала сравнительную, а затем топографическую. Небольшие морфологические изменения в легких и плевре можно обнаружить с помощью тихой, или глубокой, перкуссии.
При топографической перкуссии определяют границы легких и органов средостения, а также границы патологического процесса.
Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено эластичностью и воздушностью органа. Нарушение эластичности легочной ткани сопровождается вздутием легких, в таких случаях во время перкуссии определяется тимпанический звук (при эмфиземе легких, часто сопутствующей хроническим воспалительным заболеваниям легких).
Коробочный перкуторный звук определяется над гигантскими или большими полостями в легких. Изменение звука над полостью методом перкуссии удается обнаружить в том случае, если ее диаметр не менее 4 см. Следовательно, перкуссия не является совершенным методом диагностики каверн, кист и абсцессов. Наоборот, над каверной и абсцессом чаще отмечается укорочение перкуторного звука, так как легочная ткань вокруг них обычно не содержит воздуха вследствие фиброзных и пневмонических изменений.
Укороченный и тупой перкуторный звук определяется над безвоздушным легким или над его участком пониженной пневматизации при инфильтратах, очагово-фиброзных изменениях и экссудативном плеврите. Легче выявляется изменение характера перкуторного звука в том случае, когда патологический очаг расположен субплеврально и размеры его не менее 4х4 см.
Установив перкуторно границы легких на вдохе и выдохе, можно определить активную экскурсию легких и диафрагмы. Однако более полное представление об экскурсии диафрагмы дает рентгенологическое исследование.
Аускультация. Для выявления аускультативных изменений при заболеваниях легких следует использовать стетофонендоскоп и только для уточнения некоторых феноменов можно пользоваться стетоскопом. При аускультации больной должен дышать полуоткрытым ртом, а по просьбе врача — тихо покашливать в конце выдоха, врач при этом находится сбоку от больного.
Над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание. При развитии патологического процесса в легких характер дыхания изменяется, нередко прослушиваются хрипы. Ослабленное дыхание определяется при ателектазе, эмфиземе, экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной трофике. Усиленное дыхание выслушивается при исхудании, циррозе и инфильтративном процессе в легких. При фиброзных изменениях в легком дыхание становится жестким, при развитии цирроза — бронхиальным, а при наличии больших полостей и особенно старых каверн, имеющих фиброзную капсулу, — амфорическим. Хрипы выслушиваются только над патологически измененным легким и, как правило, являются признаком активности воспалительного процесса. Над участками инфильтрации легочной ткани возникают разнокалиберные влажные хрипы. Для каверны или абсцесса характерны звучные хрипы. Сухие хрипы свидетельствуют о поражении бронхов.
Влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, особенно над верхними отделами легких, свидетельствуют о наличии полости – каверны или абсцесса. Сухие свистящие хрипы на ограниченном участке, особенно на выдохе, указывают на поражение бронха туберкулезом или опухолью. В таких случаях необходима бронхоскопия. Влажные хрипы в нижних отделах легких в большинстве случаев свидетельствуют об аспирационных явлениях или неспецифической пневмонии. При фибринозном воспалении плевры во время аускультации определяется шум трения ее листков. Особенностью аускультативных данных является то, что при туберкулезе «мало слышно и много видно», при неспецифических заболеваниях «много слышно и мало видно».
При заболеваниях органов дыхания объективные методы исследования позволяют также выявить изменения со стороны других органов. Перкуторные границы сердца могут изменяться при развивающейся эмфиземе легких (сужение границ), фиброзном сморщивании краев легких (расширение границ), смещении органов средостения и сердца вследствие разрастания соединительной ткани в легком и плевре. Во время аускультации у больных с недостаточностью функций органов дыхания и кровообращения выслушивают расщепление