II тона, реже I тона, акцент II тона над легочной артерией, приглушение I тона, нередко слабовыраженный систолический шум и тахикардию. Другие органы и системы организма исследуют по общепринятой методике для исключения осложнений и сопутствующих заболеваний.
Рентгенологическое исследование
Для диагностики заболеваний органов дыхания используют такие методы рентгенологического исследования, как рентгеноскопия, рентгенография, томография, томофлюорография, прицельная рентгенография, фистулография, бронхография, кимография и полирентгенография.
Обзорная рентгеноскопия позволяет определять форму грудной клетки, прозрачность и ширину легочных полей, локализацию и размеры тени средостения и сердца, подвижность куполов диафрагмы и передних отрезков ребер. Форма и размеры грудной клетки изменяются при пневмосклерозе, фиброзе и циррозе легких. Однако частое использование рентгеноскопии нежелательно из-за излишней лучевой нагрузки на больного и рентгенолога. Поэтому для профилактического осмотра взрослого населения, а также для обследования амбулаторных и находящихся на лечении в стационаре больных, рекомендуется применять флюорографию и рентгенографию, внедрять рентгеноскопию с электронно-оптическим преобразованием.
О сужении половины грудной клетки при обзорной рентгеноскопии свидетельствует уменьшение межреберных промежутков. При фиброзе и ателектазе легочные поля суживаются, а при эмфиземе расширяются.
В норме левое легкое уже и длиннее, чем правое; органы средостения расположены между медиальными концами ключиц на фоне тени грудины и позвоночного столба.
При экссудативном плеврите органы средостения смещаются в противоположную сторону, а при ателектазе и пневмосклерозе — в сторону пораженного легкого.
Прозрачность легочных полей зависит от заполнения альвеол воздухом. Все патологические процессы, способствующие уменьшению воздушности легкого, снижают его прозрачность. Поэтому прозрачность легочных полей понижена при туберкулезе, пневмонии любой этиологии, ателектазе, опухоли легкого и застое крови в малом круге кровообращения. Кроме того, менее прозрачны легочные поля при плеврите и утолщении плевры, а также у лиц с повышенной трофикой.
Движения купола диафрагмы синхронны вдоху и выдоху. При вдохе он смещается вниз, плевральные синусы расправляются и заполняются краем легкого. При выдохе купол диафрагмы поднимается вверх и синусы смыкаются. Экскурсия диафрагмы достигает 5—8 см. При эмфиземе легких подвижность купола диафрагма ограничивается до 1—2 см.
После обзорной рентгеноскопии поле экрана суживают диафрагмой и более детально осматривают структуру ткани легких и изменения в ней.
С помощью рентгеноскопии можно обнаружить инфильтраты, полости распада (каверны) и фиброз. При наличии участков воспаления, казеозного некроза и фиброза сосудистый рисунок легкого и его воздушность изменяются, так как при этом более интенсивно задерживаются рентгеновские лучи. Кавеозный очаг дает примерно такую же тень, как и инфильтрат, но более интенсивную, чем очаг при неспецифической пневмонии и опухоли легкого.
Очаги в легких по величине бывают мелкими, средними и крупными, по плотности — мягкими, средней интенсивности и плотными. Мелкие очаги, диаметром 1—2 мм, представляют собой несколько слитых бугорков. Размеры средних очагов в диаметре — до 5 мм, крупных — до 1 см. Очаг более 1 см в диаметре при туберкулезе называется инфильтратом или туберкулемой, а при неспецифических заболеваниях — пневмонией или шаровидной тенью. Свежие очаги менее плотные, чем старые, и поэтому плохо видны при рентгеноскопии. Плотные очаги четко очерчены, фестончатой, в большинстве случаев неправильной формы, хорошо диагностируются при рентгеноскопии.
Патологические изменения в легких могут маскироваться тенью ключицы, органов средостения, в том числе сердца, а также крупных легочных сосудов. Для выявления их рекомендуется производить рентгеноскопию в различных положениях больного. Верхушечные сегменты легких лучше всего видны при максимально опущенных вниз или поднятых вверх ключицах; медиальные базальные сегменты легких, а также бронхиальные лимфатические узлы – в косых и боковых проекциях.
Рентгенография. Рентгенография дает возможность фотографировать изменения в легких. При этом все уплотнения легочной ткани, дающих тень при рентгеноскопии, на рентгенограмме будут светлыми, а прозрачные легочные поля – затемненными. Очаги и полости в легком на рентгенограмме видны лучше, чем при рентгеноскопии. Наконец, рентгенограмма является документом, объективно отображающим патологические изменения в легких. Для более объективного заключения, выявления изменений в средостении и на междолевых поверхностях, а также для диагностики ателектазов и плевритов необходимо проводить рентгенографию в прямой и боковой проекциях.
Флюорография применяется для массового рентгенологического обследования населения. Принцип флюорографии заключается в том, что изображение грудной клетки и ее органов, видимое при рентгеноскопии, фотографируется на пленку размером 10Х10 см. Затем ее просматривают с помощью флюороскопа и при обнаружении изменений в легких проводят более детальное клинико-рентгенологическое обследование больного. Используются передвижные и стационарные флюорографы, а также флюорографические приставки к рентгенаппаратам. Стационарные флюорографы размещают в поликлинических отделениях.
С помощью передвижных флюорографических станций проводят профилактические осмотры рабочих различных предприятий, учащихся и.сельского населения. В течение года можно обследовать флюроографически около 30 тыс. человек.
Томофлюорографию и томографию применяют для детального изучения характера изменений в легких и их локализации. При томографии фотографируют послойно (через каждые 1—2 см) легкие и другие органы грудной клетки. Размеры томограмм — 30X40 см.
При томофлюорографии слои легких и других органов грудной клетки фотографируют последовательно вглубь от спины к грудине или наоборот на фотопленке размером 5X6 см. Таким образом, на томофлюорограмме изменения в легких отображены в уменьшенных размерах, а на томограмме — почти в натуральную величину. В последние годы в клиническую практику внедряется компьютерная томография.
Для более тщательного изучения изменений в легких используют прицельную рентгенографию и томографию.
Прицельную рентгенографию применяют тогда, когда изменения в легких, выявленные при рентгеноскопии, не видны на рентгенограмме. В таких случаях рентгеноскопию повторяют, устанавливая больного в таком положении, при котором хорошо виден пораженный участок легкого, и делают прицельный снимок.
Прицельную томографию проводят на заданной глубине и в ограниченном участке легкого. Бронхографию применяют в тех случаях, когда выявить изменения в легких и плевре с помощью рентгенологических методов исследования не удается. Бронхографию используют для выявления бронхоэктазов, бронхостенозов и других структурных и функциональных изменений бронхов, а фистулографию — для диагностики остаточных плевральных полостей.
При бронхографии контрастное вещество (сульфойодолипол) вводят в соответствующий бронх под контролем рентгеноскопии. Накануне исследования больному дают выпить столовую ложку йодолипола, чтобы исключить идиосинкразию к этому препарату. Для выявления идиосинкразии к дикаину наносят 3—4 капли его на корень языка и выжидают 5 мин.
Бронхографию производят утром натощак. Перед исследованием следует научить больного глубоко дышать и разъяснить ему, что анестезирующее вещество нужно сплевывать, а не заглатывать. Слизистую оболочку верхних дыхательных путей обезболивают путем вдыхания больным через нос 1 % раствора дикаина, который медленно по каплям из пипетки наносят на слизистую оболочку носа. После анестезии слизистой оболочки носа, задней стенки глотки, надгортанника и голосовых связок гортанным шприцем вливают в трахею 1 мл
1 % раствора дикаина и 10 мл 10 % раствора новокаина. Особенно тщательно следует проводить анестезию надгортанника и буфуркации трахеи, где находятся легко возбудимые рефлексогенные зоны. Для детей и юношей дозу анестетика соответственно уменьшают. После проведения анестезии вводят в соответствующий бронх управляемый катетер, придают больному определенное положение (слегка наклонившись вперед и запрокинув голову назад), а затем под контролем рентгенологического исследования вводят через катетер 15—20 мл йодолипола, смешанного 4 г норсульфазола. После бронхографии аспирируют из бронхов контрастное вещество и вводят в трахею раствор, содержащий 250 000 ЕД пенициллина и 200
000 ЕД стрептомицина. Во избежание значительной лучевой нагрузки на бронхолога во время исследования бронхографию следует проводить рентгеновским аппаратом с электронно- оптическим преобразователем.
Медикаментозное лечение
Муколитики
Наиболее частым симптомом бронхолегочных заболеваний является кашель с легко или трудноотделяемой мокротой.
Процесс образования бронхиального секрета, его продвижения в проксимальном направлении является одной из защитных функций органов дыхания. Бронхиальный секрет не только механически защищает эпителий от микробов, но и обладает бактериостатическими свойствами. Слой бронхиальной слизи конденсирует вдыхаемый воздух, увлажняет, нормализует его температуру, осаждает и эвакуирует пыль, фиксируя микробы и их токсины.