Побочные эффекты редки: желудочно-кишечные расстройства, кожные реакции. Необходима коррекция дозы и режима дозирования при тяжелой ХПН. АМБРОКСОЛ ГИДРОХЛОРИД (лазольван). Лазольван относится к активным метаболитам бромгексина - N-десметил метаболит. Механизм действия до конца не ясен, однако препарат обладает секретолитическим свойством и усиливает моторику бронхов. Амброксол стимулирует образование трахео-бронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения мукополисахаридов в мокроте. Препарат улучшает мукоцилиарный транспорт путем возбуждения активности цилиарной системы. Описывается способность амброксола повышать синтез и секрецию сурфактанта.
Фармакокинетика. После приема внутрь быстро и полностью всасывается, однако 20-30% препарата подвергается быстрому печеночному метаболизму вследствие феномена "первого прохождения". После приема 30 мг препарата максимальная концентрация наблюдается через 2 ч и достигает 88,8 мк/мл. Продолжительность действия после приема одной дозы - 6-12 ч. Амброксол проникает в ЦСЖ и через плаценту, а также в грудное молоко. T1/2 равен 7-12 ч, фармакокинетическая кривая носит двухфазный характер: Т1/2а=1,3 ч, Т1/2Ь -
8,8 ч. С белками связан в плазме крови на 75%, объем распределения 1,5 л/кг; общий клиренс
565 мл/мин, почечный - 53 мл/мин.
Препарат метаболизируется в печени: образуются диб-романтраниловая кислота и глукуроновые коньюгаты. Препарат в виде водорастворимых метаболитов на 90% выводится с мочой, в неизмененном виде выводится 5% препарата. При тяжелой почечной недостаточности увеличивается Т1/2> а при печеночной не меняется.
Применяется как секретолитическое средство при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, бронхоэкгазах, бронхиальной астме, муковисцидозе.
Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 30 мг в таблетках 3 раза в день в первые 3 дня, а затем дважды в сутки. Детям в возрасте 6-12 лет по 15 мг 2-3 раза, а менее 6 лет по 15 мг однократно, от 2 до 5 лет по 7,5 мг 2-3 раза в сутки. При тяжелой ХПН необходимо снизить дозу ИЛИ увеличить интервал между приемами.
При совместном применении с антибиотиками препарат увеличивает пенетрацию в бронхиальный секрет амоксицилина, цсфуроксима, эритромицина и доксициклина.
Побочные явления редки: тошнота, боли в животе и аллергические реакции, иногда сухость во рту и носоглотке.
Немедикаментозное лечение
Массаж. Лечебный массаж
Массаж спины и грудной клетки вне периода обострения по классической методике, а также, межреберий применяли при хронических неспецифических заболеваниях органов дыхания А. А. Лепорский (1955), А. Е. ФИЛЯВИЧ (1963). Научному обоснованию методики были посвящены единичные работы (А. Е. ФИЛЯВИЧ, 1963). Н. А. Белая (1976—1986), О. Ф. Кузнецов (1977—1988) провели специальные наблюдения для обоснования и дифференциации методики классического массажа в комплексе с различи медикаментами. О. Ф. Кузнецов (1976) изучил динамику внешнего дыхания у больных хронической, пневмонией под влиянием массажа по метод: автора. А. Е. Штеренгерц (1972) разработал методику массажа в сочетании с ЛФК и климатопроцедурами у детей с хроническими заболевания органов дыхания. В. Н. Мошков (1970), А. Н. Обросов (1975) указывают что массаж усиливает действие медикаментов. Мы наблюдали под влиянием массажа благоприятные сдвиги показателей спирографии. Непосредственно после процедуры отмечены умеренная гипервентиляция жизненной емкости легких. При сравнении с контрольной группой больных получавших только медикаменты без массажа, выявлено, что начальные сдвиги изучаемых показателей были аналогичны вышеприведенным проявлялись во второй половине дня. Таким образом, гипервентиляция была обусловлена прежде всего медикаментами, а массаж сокращал время скрытого действия бронхорасширяющих средств.
В то же время массаж, ускоряя действие лекарств, способствовал более экономичной гнпервентиляцни за счет увеличения глубины дыханий и некоторого его, урежения. У больных, не получавших массаж, гипервентиляция увеличивалась как за счет нарастания глубины, так и увеличения, частоты дыхания. Последействие массажа проявлялось также при приеме Медикаментов в течение дня, при этом увеличивались эластичность легочной [ткани, проходимость бронхов и резервов дыхания. В контрольной группе этого не отмечалось Наблюдения показали, что массаж, грудной клетки Способствует нормализации нарушенного при этом заболевании кислотно-основного состояния и более быстрому проникновению в ткани бронхоспазмолитических средств, обеспечивая ускоренный и потенцирующий эффект. При этом можно использовать меньшие дозы фармакологических средств в более ранние сроки добиться эффекта лечения (О.Ф- Кузнецов, 1976). Ниже приведена методика массажа, предложенная О. Ф. Кузнецовым 1976). Наиболее рационально назначать массаж за 1,5—2 ч до лечебной гимнастики, так как благодаря массажу резко возрастают функциональные возможности респираторной системы, что позволяет полнее использовать лечебное и тренирующее влияние физических упражнений. Позитивные сдвиги показателей легочной вентиляции у больных хронической пневмонией род влиянием массажа сочетаются с четким урежением пульса. Уменьшение частоты пульса на 6—12 в 1 мин после массажа можно использовать для контроля за дозой и эффективностью его воздействия.
Методика массажа. Во время процедуры массажа больной находится в положении лежа на спине. Массаж начинают с области носа и носогубного треугольника. Для удобства массирования указанных областей больному предлагают закрыть глаза. Затем массируют переднюю стенку грудной клетки больного. После этого в положении лежа на животе с несколько опущенной головой, что достигается подкладыванием подушки под живот, массируют спину. При этом руки больного, согнутые в локтевых суставах, служат опорой для его головы. Длительность процедуры—11 — 13 мии. Курс лечения 10—12 процедур. Первые 2—3 процедуры проводят с меньшим усилием, чем последующие. Массаж рекомендуется проводить ежедневно или через день в утренние часы (спустя 1 —1,5 ч после завтрака), начиная с 4—5-го дня пребывания больного в стационаре. В условиях поликлиники массаж назначают с момента стихания воспалительного процесса.
Разработанная О.Д. Кузнецовым методика и техника массажа для больных хронической пневмонией является, основной схемой, от которой могут быть отклонения, связанные с индивидуальностью как больном), так и массажиста. Например, массаж у женщин следует проводить медленнее и с меньшей интенсивностью, чем у мужчин. Некоторые коррективы необходимо вносить и в связи с особенностями патологического процесса В частности, у больных с преобладанием продуктивного характера бронхолегочных изменении (пневмосклероз), в методику массажа следует вводить большее число приемов растирания— растяжения (линейное, полукружное, кругообразное растирание, различные виды пиления, растяжение одной или двумя руками и др.). У больных же с преобладанием деструктивного процесса (бронхоэктазы) следует увеличить количество приемов вибрации (непрерывистая; лабильная, рубление, покадачивание, сотрясение и др.).
Противопоказания к назначению массажа больным хронической пневмонией; обострение воспалительного процесса, общие -противопоказания к массажу: В то же время наличие; прожилок крови в мокроте больного в период стихания процесса не является противопоказанием к назначению массажа по предлагаемой методике.
Продолжая поиски возможностей более эффективного применения массажа при этой патологии, О.Ф-.Кузнецов (1979, 1980) предложил для больных хронической пневмонией, бронхиальной астмой и хроническим бронхитом новую методику и обосновал ее большую эффективность при равнении с методикой классического массажа. При этом в комплексном лечении применяли также лечебную гимнастику по методикам А.А. Лепор-ского и В.Н. Мошкова. Эффективность методики автора подтверждена наблюдениями за показателями кислотно-основного состояния и газов кро ви, биоэлектрической активности мышц и электротермометрии кожи 3 результате применения новой методики, усиливалось действие сульфаниламидных препаратов и антибиотиков Приводим новую методику О.Ф. Кузнецова «Интенсивный массаж асимметричных зон грудной клетки у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (хроническая пневмония, бронхиальная астма; хронический бронхит) (М., 1979).
Обоснование нового метода массажа. Предлагаемая методика базируется на том, что у больных ХНЗЛ имеется фрагментарная деформация груд ной клетки в виде участков (зон) кожно-мышечной умеренной гипертрофии причем эти зоны гипертрофии с незначительным объемным увеличением грудной клетки асимметричны и расположены по диагонали.
Проведенные исследования выявили в зонах гипертрофии более высокую температуру кожи и более высокий мышечный тонус. Сопоставление зон гипертрофии с рентгенологическими, бронхографическими и бронхоскопическими данными показало, что они соответствуют долям легкого, в сегментах которых имеются воспалительно-структурные изменения.
Эти данные указывают на то, что, воздействуя на зоны кожно-мышечной гипертрофии, можно рефлекторным путей целенаправленно влиять на течение хронического бронхолегочного воспаления. Клинические наблюдение показали целесообразность интенсивного массажа зон гипертрофии. В связи с этим были выделены два варианта зон гипертрофии, подлежащих интенсивному массажу, что и составило основу нового дифференцированного способа массажа.
Следует подчеркнуть, что у больных с ограниченным процессом в сегментах одной из указанных долей изменения кожно-мышечного статуса по первому или второму варианту выявляются рельефно и четко. У больных же с распространенной локализацией указанные признаки имеют менее выраженный, а иногда смешанный характер. В этих случаях для определения варианта методики интенсивного массажа, помимо осмотра и пальпации основное значение имеет клинический диагноз, в частности, уточнена локализация бронхолегочного воспаления. Так, больных с распространенным двусторонним процессом или преимущественной локализации в правой нижней, средней или левой верхней долях легкого массировали по первому варианту, больных с распространенным двусторонним