Гормональное лечение эффективно воздействует на эпителиальные элементы. С этой целью используют антиэстрогены (тамоксифен, фарестон), препараты для оральной контрацепции, гестагены, андрогены, ингибиторы секреции пролактина — антипролактиновые препараты (бромокриптин), аналоги освобождающего гормона гонадотропина (LHRH). Последние можно назначать пациенткам, страдающим мучительной мастодинией (боль в груди), если лечение другими гормонами не дает эффекта.
Результаты проведенных в последние годы исследований со всей очевидностью свидетельствуют об обоснованности проведения активной терапии, в которой одно из ведущих мест занимает гормональная терапия. Однако, по данным ряда авторов, не все больные с диффузными формами мастопатии должны подвергаться гормональной терапии они считают, что при отсутствии клинических данных о наличии генитальной патологии и нарушений эндокринной регуляции проводить гормонотерапию, направленную только на лечение заболеваний молочной железы, нецелесообразно, за исключением случаев, когда все другие возможности исчерпаны.
Кроме того, при назначении гормональных средств необходимо предварительно тщательного обследовать пациента и правильно подобрать соответствующие препараты. В противном случае гормонотерапия может вызвать обострение болевого синдрома, пролиферацию тканей молочной железы вплоть до развития узловых образований, кист и т. д.
Следует отметить, что при назначении эстроген-гестагенных препаратов врачи нередко сталкиваются с определенными трудностями, связанными с потенциальным повышением риска развития сосудистых и тромбоэмболических осложнений у женщин старше 40 лет, даже если речь идет о низкодозированных препаратах последнего поколения.
Согласно рекомендациям ВОЗ (1995), гормональные контрацептивы абсолютно противопоказаны интенсивно курящим женщинам, пациенткам с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, страдающим тяжелой формой сахарного диабета, тяжелыми заболеваниями печени, злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы. Вместе с тем они достаточно часто противопоказаны женщинам в возрасте 40 лет и старше, что связано с наличием у них факторов риска (гипертония, избыточная масса тела, курение и т.д.), а также сопутствующих экстрагенитальных и различных гинекологических заболеваний.
Как известно, развитие ткани молочной железы, ее дифференциация, созревание и функционирование обеспечиваются координированным взаимодействием эстрогенов, прогестерона, пролактина, гормона роста, андрогенов, тироксина и др. Определенное воздействие оказывают также деятельность лимбической системы и ретикулярной формации, метаболические процессы в организме. Свидетельством тому, что кистозно-фиброзная мастопатия в большой мере связана с нарушениями гормонального фона, являются двусторонность ее характера, изменения интенсивности проявления в зависимости от менструального цикла, значительное уменьшение признаков болезни после наступления менопаузы (особенно это касается циклической масталгии) и, наконец, эффективность гормональной терапии данного заболевания. Нередко изменения в структуре ткани молочной железы и циклическая масталгия сочетаются с гинекологической патологией — миомой матки, бесплодием, поликистозом яичников. В таких случаях гормонотерапия чаще всего направлена на уменьшение чрезмерного стимулирующего воздействия эстрогенов на ткань молочной железы, реже — на коррекцию диспролактинэмии или гипотиреоза.
Антиэстрогены, как свидетельствуют литературные данные, применяются для лечения мастопатии уже с конца 70-х годов. Дело в том, что эндогенные эстрогены, чтобы обеспечить свое стимулирующее воздействие на организм, должны вступить в связь со специфическими рецепторами клетки. В случае относительной гиперэстрогении антиэстрогены (тамоксифен, торемифен), блокируя эти эстрогенорецепторы в тканях-мишенях (в том числе и в молочной железе), не позволяют эстрогенам связываться с рецепторами и тем самым снижают их биологическую активность.
По данным разных авторов, терапевтический эффект тамоксифена отмечается в 65–75 % случаев. Наступает он обычно через 2–3 месяца после начала приема 10 мг препарата в день. Другие исследователи рекомендуют назначать данный препарат по 20 мг в сутки за 10 дней до очередной менструации, продолжая лечение синхронно с 2–3 менструальными циклами или в течение 30–90 дней подряд женщинам находящимся в менопаузе. Авторы, придерживающиеся этой схемы лечения, отмечают уменьшение масталгии в 97 % случаев, стабилизацию цикла и снижение кровопотери при менструации практически у всех женщин, подвергшихся терапии. Причем, у некоторых пациенток бывает усиление болей и чувства набухания груди в течение первых четырех недель лечения, что можно объяснить частичным эстрогенным действием антиэстрогенов. В редких случаях из-за этого приходится прервать лечение, после чего симптомы со временем сами уменьшаются. Имеется уникальное наблюдение спонтанной регрессии макроцист молочной железы у двух женщин репродуктивного возраста, получавших лечение тамоксифеном по поводу рака второй молочной железы. Тамоксифен с успехом используется также для коррекции предменструального синдрома, особенно для уменьшения болей в молочной железе (в дозе по 10 мг с 5-го по 24-й дни цикла): согласно данным рандомизированного исследования с применением двойного слепого метода, мастодиния исчезла в 90 % случаев.
Достоверно установлено, что тамоксифен снижает вероятность развития рака во второй молочной железе. Особенно это касается пациенток с доказанной атипичной пролиферацией, с макроцистами или с наличием указаний на рак молочной железы в семейном анамнезе. Однако некоторые авторы уверены, что назначение тамоксифена для лечения мастопатии не является методом выбора и должно быть резервировано только для особых случаев.
К возможным побочным явлениям лечения тамоксифеном надо отнести, кроме уже упомянутого, усиление масталгии в начале лечения, приливы, усиленную потливость, тошноту, головокружение.
В последнее время в литературе все чаще обращают внимание на канцерогенные свойства тамоксифена, т.е. на возможность развития при длительном его применении индуцированной гиперплазии эндометрия и (или) его рака у женщин, а также гепатоцеллюлярной карциномы у лабораторных животных. Поэтому вполне понятны поиски более безопасных средств лечения мастопатии, тем более, что они предусмотрены для использования в профилактических целях при доброкачественных болезнях. Одним из таких средств является фарестон (торемифен), выпускаемый фирмой «Орион Корпорэйшн». Он в предварительных исследованиях проявил себя как эффективный и хорошо переносимый препарат. Согласно литературным данным, во время лечения им мастодиния полностью исчезла у 12 из 21 пациенток, значительно уменьшилась у 7, практически не изменилась у 4 и только у одной пациентки он вызвал усиление симптомов болезни. Причем в большинстве случаев эффект проявился уже в течение первого месяца лечения. Для терапии мастопатии фарестон рекомендуется принимать по 20 мг женщинам с регулярным циклом с 5-го по 25-й дни менструации после ее начала, а женщинам с нерегулярным циклом или в менопаузе — ежедневно. Причём желательно продолжать лечение в течение 3–6 мес.
Правильно выбранные и используемые средства оральной контрацепции обеспечивают постоянное подавление стероидогенеза и овуляции, синтеза овариальных андрогенов, а также, эстрогено-рецепторов эндометрия, выравнивание чрезмерных колебаний циклических гормонов, длительное предупреждение развития рака яичников и эндометрия. Симптомы мастопатии нередко уменьшаются или даже полностью исчезают уже в течение первых двух месяцев лечения данным методом. Однако объективные результаты лечения можно ожидать не ранее чем через 1–2 года после начала его применения. В то же время у части женщин во время употребления оральных контрацептивов боли в молочных железах и другие симптомы мастопатии могут даже усиливаться. Тогда приходится переключаться на другой вид контрацепции или менять средства оральной контрацепции.
При выборе контрацептивного средства важное значение имеют свойства и дозы его компонентов. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в развитии мастопатии, надо отдать предпочтение препаратам с наиболее низким содержанием эстрогенов и высоким — гестагенов (0,03 мг этинилэстрадиола + 0,075 мг гестагена или 0,02 мг этипилэстрадиола + 0,150 мг дезогестрела и т. д., т. е. количество принимаемых эстрогенов не должно превышать 0,03 мг в течение всего курса). Оральная контрацепция, подобранная с целью лечения мастопатии, должна быть назначена на срок не менее 3 месяцев.
Не рекомендуется использовать так называемые mini-pilli, считая, что доза гормонов в них слишком ничтожна, чтобы воздействовать на течение мастопатии.
При выборе препарата надо учитывать как возраст женщины, так и степень выраженности симптомов болезни, сопутствующие заболевания, гормональный дисбаланс, метаболические нарушения. Чем моложе и в остальном здоровее женщина, страдающая умеренной циклической масталгией, тем смелее можно назначать низкодозные оральные контрацептивы. Чем старше женщина и выраженнее симптомы болезни, тем серьезнее надо взвесить соотношение эстрогенов/гестагенов в выбираемом оральном контрацептивном препарате. Следует отметить, что оральные контрацептивы не всегда дают желаемый результат — уменьшение мастодинии, поэтому случается, что от них приходится отказаться, и тогда можно попробовать назначить дополнительно 2,5 мг примолута или 5 мг медроксипрогестерон ацетата на все время приема оральных контрацептивов, т. е. 21 день подряд, а не только в лютеиновой фазе.