При нижних задних медиастинитах проводится чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову. При этом способе вскрывают брюшную полость верхне-срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания герметизма гнойной полости. Дренируют поддиафрагмальное пространство.
До настоящего времени сохраняет свое значение и "классический" способ задней медиастинотомии по И.И.Насилову (1888), хотя сам по себе способ довольно травматичен, а послеоперационная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивается прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднаскостично резицируют 2-4 ребра на протяжении 5- 7 см . Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Отслаивают кнаружи париентальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором. Для доступа к нижним отделам пищевода И.И.Насилов рекомендовал делать разрез справа от позвоночника.
В случае диффузного медиастинита, развившегося вследствие поздно распознанного ранения пищевода, применяют чрезплевральную медиастиотомию по В.Д. Добромыслову (1900). Техника операции состоит в следующем. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье со стороны повреждения. Легкое отодвигают кпереди. Предполагаемое место повреждения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру.
При наличии раневого дефекта в пищеводе он герметически ушивается с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют. Вдоль пищевода в средостении устанавливают двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.
Сложности хирургического лечения гнойного медиастинита обусловлены трудностью создания условий адекватного дренирования. Большое признание в последние десятилетия получил метод герметичного дренирования средостения с постоянным промыванием гнойника антисептическими растворами и активной аспирацией содержимого, предложенный Н.Н.Каншиным (1973). Метод дренирования заключается в использовании силиконовых двухпросветных дренажных трубок, вводимых через внеплевральный доступ с последующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, растворами протеолитических ферментов. При средней скорости вливания 2-3 мл антисептика в минуту за сутки расходуется от 3 до 5 литров растворов. Очень важно создание герметизации полости, что достигается использованием узких дренирующих каналов. Аспирация достигается созданием постоянного разряжения 50- 100 см вод.ст. По данным самого автора применение этого метода дренирования позволило снизить летальность при остром гнойном медиастините в 3 раза.
При повреждении пищевода и развитии диффузного медиастинита (чаще в сочетании с гнойным плевритом) мы придерживаемся активной тактики. Время с момента повреждения не является аргументом для отказа от торакотомии и полноценного дренирования средостения, шва пищевода. Наш опыт показал, что позднее поступление (время с момента повреждения до госпитализации более 6 часов) не является коррелирующим фактором, влияющим на летальный исход. Краткосрочная интенсивная предоперационная терапия, торакотомия с широким рассечением медиастинальной плевры, тщательная санация, шов пищевода, интраоперационное внутривенное введение кефзола по 4 грамма, рациональное дренирование клетчатки средостения двумя силиконовыми трубками с последующим круглосуточным промыванием, дают больше шансов чем “слепое” дренирование зоны повреждения. Плевральная полость дренируется отдельной силиконовой трубкой. При повреждении нижней трети пищевода, для профилактики рефлюкса желудочного содержимого, предлагаем наложение кисетного шва кетгутом на слизистую пищевода в зоне перехода последнего в желудок. Выполнение кисетного шва проводится при установленной назогастральной силиконовой трубки диаметром 0,5 см . Преимущество данной методики видится в следующем: минимальное нарушение кровоснабжения пищевода, обеспечение питания через назогастральный зонд, возможность самостоятельного восстановления проходимости пищевода.
Учитывая значительную тяжесть течения гнойного медиастинита в до- и послеоперационном периодах, необходимо применять все средства интенсивной консервативной терапии. Важная роль в лечении больных принадлежит массивной общей антибактериальной, детоксикационной и инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Кормление больных через зонд при повреждении пищевода начинают при ликвидации застойных явлений в желудке и восстановлении перистальтики кишечника. В случае отсутствия травмы пищевода энтеральное питание начинают на следующие сутки после операции. Сочетание энтерального и парентерального питания у больных с острым медиастинитом дает возможность обеспечить энергетические и пластические потребности организма.
Острый медиастинит остается и на сегодняшний день одним из наиболее трудно диагностируемых и тяжело протекающих заболеваний. Летальность при нем продолжает оставаться еще достаточно высокой и достигает 26-40%.
Хронический медиастинит. Хронические медиастиниты могут быть асептическими и микробными. К асептическим медиастинитам относятся: 1) идиопатические; 2) постгеморрагические; 3) кониозные; 4) липофагические; 5) ревматические; 6) адипозосклеротические. Микробные хронические медиастиниты разделяют на неспецифичесикие и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).
Асептические медиастиниты. Общим для всех видов такого медиастинита, кроме отсутствия микробных агентов в тканях, вовлеченных в воспалительный процесс, является преимущественно продуктивный характер воспаления с развитием более или менее выраженного склероза клетчатки средостения.
Идиопатический хронический медиастинит (медиастинальный фиброз, фиброзный медиастинит) имеет наибольшее хирургическое значение. Причины возникновения его окончательно не ясны. Характеризуется прогрессивным разрастанием плотной соединительной ткани по клетчатке средостения, с постепенным вовлечением в рубцовый процесс сосудов, нервных стволов и органов средостения (за исключением миокарда). Преимущественно поражаются передние отделы средостения. Различают генерализованную и локализованную формы. Общие признаки воспаления при идиопатическом фиброзном медиастините обычно отсутствуют, ведущими в клинике заболевания являются симптомы, связанные со сдавлением органов средостения.
Прогноз при быстро прогрессирующем течении генерализованной формы медиастинита, как правило, неблагоприятный. Патогенетической терапии не разработано. Некоторый эффект оказывает лучевая терапия, применение кортикостероидов. Хирургическое лечение носит паллиативный характер и применяется в основном при локализованных формах и с целью уменьшения компрессии органов или выполнения пластических операций (эзофагопластика, шунтирование верхней полой вены и т.д.).
Постгеморрагический хронический медиастинит возникает после травмы грудной клетки вследствие организации гематомы, инфильтрирующей клетчатку средостения. Однако в этих случаях рубцовый процесс не достигает такой степени, как при идиопатическом фиброзном медиастините. Рубцовое перерождение органов, сосудов и нервных стволов средостения не развивается, но в той или иной степени выражен компрессионный синдром.
Кониозный хронический медиастинит связан с вторичным поражением регионарного лимфатического аппарата и клетчатки средостения при силикозе или антракозе легких. Рубцевание клетчатки в основном развивается в зонах поражения лимфатических узлов. Клинически может проявляться синдром верхней полой вены, астматоидными приступами, осиплостью голоса, синдромом Горнера.
Липофагический хронический медиастинит в настоящее время практически не встречается. Его возникновение связано с проникновением в средостение парафина, применяемого для эксплевральной коллапсотерапии при туберкулезе легких.
Ревматический хронический медиастинит возникает как следствие ревматического перикардита. Процесс носит локальный характер, как правило, поражается параперикардиальная клетчатка. Лечение медикаментозное антиревматическое, а при наличии показаний – перикардэктомия.
Адипозосклеротический хронический медиастинит связан с избыточным отложением жировой клетчатки в средостении, развитием в ней дегенеративных и склеротических процессов. Возникает при ожирении, в выраженных случаях может привести к сдавлению верхней полой вены и ее ветвей.
Хронический неспецифический медиастинит. Различают первично- и вторично хронический микробный неспецифический медиастинит.
Первично хронический неспецифический медиастинит возникает от тех же причин, что и острый, но, минуя острую стадию гнойного воспаления, процесс сразу же приобретает хроническое течение. Нередко первично хронический медиастинит наблюдается при опухолях и кистах средостения, особенно инфицированных, гнойных лимфаденитах, отграниченных плотной фиброзной капсулой. Подобная ситуация может наблюдаться при несквозных или точечных повреждениях пищевода, когда успевает развиться мощная ограничивающая соединительнотканная капсула и образуется хронический гнойник, нередко сообщающийся с полостью пищевода. В месте повреждения, в стенке пищевода, развивается воспалительный процесс, который может привести к развитию рубцовой стриктуры пищевода.